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小儿补液，是每一个儿科医生的基本功，在遇到不同情况的电解质紊乱患儿，我们仍需要仔细分析和计算，并给出合理的补液计划，本文通过一例严重的低钠血症病例，跟大家一起学习儿科低钠血症的治疗。 作者：@白衣奶爸 来源：医学界儿科频道 2016年年初，曾经在病区遇到一个因为反复腹泻2天，导致高渗性脱水（高钠血症）的患儿（抢救实录！重度高渗性脱水患儿），在2016年年末，遇到另外一种极端，在病区接诊到一个因为反复呕吐10天，导致低钠血症的患儿。 小儿补液，是每一个儿科医生的基本功，在遇到不同情况的电解质紊乱患儿，我们仍需要仔细分析和计算，并给出合理的补液计划。以下，以近期遇到的这一例严重低钠血症病例为例，跟大家一起复习学习儿科低钠血症的治疗。 病例： 患儿L仔，男，16天，因“反复呕吐10天，抽搐1次”于2016-11-02 11：51由H县人民医院低流量吸氧下转入。 患儿系G2P2，胎龄41+4周，因其母“腹痛10小时”于2016年10月17日22：52在H县人民医院经阴道分娩出生，脐带绕颈1周，羊水、Apgar评分不详，否认出生窒息抢救史（未见纸质病历），出生体重2.8 kg，胎盘胎膜娩出完整。生后母婴同室，第二天随母出院，按需喂养母乳及配方奶，吸吮力可，现患儿自吮配方奶60 ml/次，每2-3小时喂养一次，生后第2天患儿皮肤稍黄染，予观察，现黄染无明显加重。 10月23日开始患儿每次喂养后约30分钟出现反复呕吐，呕吐物为豆腐渣样，酸臭味，量不详，5-6次/天，自行口服“八宝散”未有好转，伴全身散在皮疹，自行涂药膏后无好转。 11月2日04：00左右患儿出现颜面及口唇发绀，呼吸急促费力，四肢抖动，双手握拳，双眼凝视，持续约4分钟后情况较前改善，后精神转疲，07：00至H县人民医院就诊，予“吸氧、头孢哌酮抗感染、氨溴索祛痰”等治疗，考虑病重，建议转上级医院，遂随救护车鼻导管吸氧下来我院，途中神疲，无发绀，无再发抽搐，急诊拟“呕吐抽搐查因”收入我科进一步诊治。自出生以来患儿胎粪及小便均为生后24小时内排出，现大便2-3次/天，黄色软便，小便色清，量正常。已接种乙肝疫苗及卡介苗，未行新生儿疾病筛查。 体查： T：36.6℃，P：154次/分，R：60次/分，BP：60/30 mmHg，头围34 cm，身长52 cm，Wt2.74 kg。足月儿外貌，精神疲，反应差。鼻导管吸氧下血氧饱和度95%，全身皮肤散在脓疱疹，全身皮肤中度黄染，经皮胆红素246μmol/L。头颅无畸形，未触及异常包块。前囟大小1.5 cm*1.5 cm，前囟平，张力不高。双侧瞳孔等圆等大，直径约2 mm，对光反射灵敏。口腔黏膜光滑，未见腭裂。颈软，胸廓无畸形，双侧对称，三凹征（+），呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率154次/分，心律齐，未闻及杂音。腹软不胀，脐部渗液，脐周皮肤潮红，肝肋下未及，脾肋下未触及肿大，肠鸣音4次/分。双侧睾丸已降至阴囊。四肢脊柱未见畸形，未见脊柱裂。四肢肌张力稍高，触觉刺激下偶有肢体抖动，双下肢无水肿及硬肿，觅食反射、吸吮反射、握持反射可引出，拥抱反射未查。 辅助检查：末梢血糖10.9 mmol/L。 入院诊断：呕吐抽搐查因：颅内感染？电解质紊乱？脓疱疹；新生儿肺炎?应激性高血糖；新生儿脐炎。 入院后查急诊生化：
低钠血症诊断和分类： 1、根据血钠水平： （1）血钠130~135 mmol/L为轻度低钠血症； （2）血钠125~129 mmol/L为中毒低钠血症； （3）血钠＜125 mmol/L为重度低钠血症。 2、根据进展速度分类： （1）低钠血症存在＜48 h为急性钠血症； （2）低钠血症存在≥48 h为慢性低钠血症； （3）若不能确定低钠血症存在时间，在除外可引起急性低钠血症的因素后（包括：手术后期、烦渴、运动、结肠镜检查的准备、摇头丸、催产素、噻嗪类利尿剂、去氨加压素、特利加压素、抗利尿激素、静脉应用环磷酰胺等），建议考虑为慢性低钠血症。 3、根据有无临床症状分类： （1）任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状定义为“中毒症状低钠血症”。其中，中度低钠血症症状包括：恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛； （2）任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状定义为“严重症状低钠血症”，其中重度低钠血症症状包括呕吐、心脏呼吸窘迫、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷（Glasgow≤8）。 治疗： 1、积极治疗原发病，去除病因； 2、轻症患儿（血清钠＞120-130 mmol/L），应缓慢纠正低钠，在24-48小时内，逐渐把血钠提高到正常范围。（补钠和泵速计算公式见下文） 3、严重者，有明显的神经系统症状或血清钠低于120mmol/L的患儿，不论病因是什么，都应该迅速配置3%NS,尽快使得血清钠提高到125mmol/L以上（第一个24小时提高不超过10 mmol/L，第二个24小时起1天不超过8mmol/L，补钠速度不超过1 mmol/L.h）。（补钠和泵速计算公式见下文） 4、如果患儿存在脱水情况，应该同时纠正脱水、补充生理量，补充损伤量，分别计算并共同补液。 补钠计算公式： 补钠量计算： 每提高10 mmol/L的血清钠，需要0.9%NS 40ml/kg，或需要3%NS（浓钠）12ml/kg，一般先使用半量，复查生化后再决定下一步补液计划； 补钠速度计算： 儿科常规补钠速度要求： 临床一般要求补钠速度≤1 mmol/(L.h). 重症低钠血症患儿，血清钠提高到125 mmol/L以上后，应该逐渐减速，最终改用0.9%NS继续补充。 贴士： 按3%NS计算，补钠速度1 mmol/(L.h)=泵速1.2 ml/kg； 按0.9%NS计算，补钠速度1 mmol/(L.h)=泵速4 ml/kg.h。 3%NS配液：GS：10%NS=7：3配置或0.9%NS：10%NS=10：3配置） 第一个24小时提高不超过10 mmol/L，第二个24小时起1天不超过8mmol/L，48小时不超过18 mmol/L。 补钠速度过快容易导致：心脏骤停、脑水肿、脑桥和脑桥外脱髓鞘病变。 本文病例后续诊治结果： 该病例中的患儿，入院时血压、尿量正常，入院后查末梢血糖高，存在应激性高血糖。 入院后暂予0.9%NS输注，未见明显脱水貌，未排消化道畸形可能，有抽搐病史，入院后有再发抽搐1次，予镇静、禁食，按生理需要量60%输注常规营养液。 急查相关检查结果，生化Na104.1 mmol/L，K 2.53 mmol/L，存在低钠血症，低钾血症(该病例中，补钾量计算后加入上述常规营养液中），另管补钠，低钠血症方面，已经是重度低钠血症，存在神经系统症状，按补钠速度1 mmol/（L.H），用3%NS计算（现在临床一般要求24小时提高不超过10mmol/L，《儿科急诊医学》写明48小时内≤28 mmol/L，《实用儿科学》写明，24小时不超过12 mmol/L。2014年欧洲指南指出，第一个24小时提高不超过10 mmol/L，第二个24小时起1天内不超过8 mmol/L），予3%NS 33ml（3%NS配液：0.9%NS:10%NS=10:3配置），泵速3.3 ml/h。输注2小时后复查生化，提示血清钠105 mmol/L，继续输注完毕后复查生化：
（↑36小时后复查，结果出来后，改用0.9%NS继续补钠） （↑48小时后复查）
患儿经过补液纠正电解质紊乱后，无再发抽搐，精神好转，临床症状改善，病情较入院稳定，X片检查： 患儿除了肺部少许渗出，提示肺炎，腹部有典型的双泡征，考虑十二指肠远端狭窄可能性大，后来完善消化道造影检查，证实为十二指肠远端狭窄，送小儿外科继续外科治疗。 部分参考资料： 1、《实用新生儿学》 2、《诸福棠实用儿科学》 3、《儿科急诊医学》 4、《Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia》2014 ESICM/ESE/ERA-EDTA 欧洲低钠血症诊断和治疗的临床实践指南 |
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