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本期《愈康名医专栏》带大家走近复旦大学附属肿瘤医院朱正飞教授，听听朱教授对于免疫治疗、联合治疗的、肺癌脑转移的观点。  朱正飞 教授 复旦大学附属肿瘤医院，肿瘤学博士，放疗科副主任医师，硕士生导师。 朱正飞教授是中国抗癌协会食管癌专业委员会委员，中国抗癌协会肺癌专业委员会放疗学组委员，CSCO青年委员，世界华人肿瘤医师协会放射治疗协作组常委，上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会委员，上海市医师协会肿瘤科医师分会委员。 《JCO中文版》青年编委，《中国肺癌杂志》青年编委。入选上海市浦江人才计划，以项目负责人身份承担国家自然科学基金（面上项目），教育部留学回国人员科研启动基金，上海市自然科学基金，上海市卫计委课题（面上项目）等6项。 发表论文40余篇，其中第一/通讯作者SCI收录论文10余篇。2012-2014年在美国MD Anderson肿瘤中心以访问学者身份进修学习两年。 输 免疫治疗：老事物打开新世界 免疫治疗是一种治疗手段和策略上的改变。过去传统的靶向药物治疗、化疗以及其他抗肿瘤手段，都是针对肿瘤细胞本身。但肿瘤很狡猾，针对肿瘤本身的治疗手段往往很快就会产生耐药。免疫治疗则是通过增强免疫系统对肿瘤细胞的识别杀伤发挥抗肿瘤作用，这是很大的不同，另一方面，免疫细胞具有记忆性，当体内再次出现肿瘤细胞时能够再次激活。 其实免疫治疗是一个老事物，不同的是近年来它有了长足的、具有临床意义的发展。尤其是免疫检查点抑制剂PD-1单抗、PD-L1单抗的出现，打开了免疫治疗的新世界。  朱正飞教授 作为一个放疗科医生，我最感兴趣的还是免疫跟放疗的联合。并且目前所看到的一些个案报道中，确实观察到了免疫联合放射治疗带来的远端效应，显著改善了患者的生存。 那么何为远端效应？广义的远端效应是指局部辐射对整个生物体产生的影响。近年来，远端效应的定义主要是指肿瘤局部放疗后，远处转移瘤的自发消退现象。有证据提示，远端效应的产生与免疫系统密切相关。 放疗杀死肿瘤细胞后，会导致肿瘤抗原的暴露和释放，使得外周的T细胞识别活化，激活全身性免疫系统。但不可避免的是，肿瘤细胞也会通过一些免疫修饰来逃避免疫抓捕，此时放疗联合免疫治疗就很有可能达到意想不到的治疗效果。早在一九五几年，远端效应就已经被发现，随着免疫治疗的应用，放疗联合免疫再一次被提上很高的热度，成为一个值得探索的方向。 输 抗血管生成靶向药物，联合治疗更有效 目前抗血管生成药物主要有两类，一类是与人血管内皮生长因子（VEGF）结合并阻断其生物活性的单克隆抗体，例如贝伐珠单抗；还有一类是针对抗血管靶点的小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。 我们知道将领里面要分将才和帅才，“能将将者，谓之帅也”，也就是说，将才通常是辅佐帅才，很少单打独斗。抗血管生成类单克隆抗体就像是一个“将才”，在所有我们能看到的临床实验设计、或有阳性结果的临床试验中，抗血管生成类单克隆抗体都是联合其他治疗，包括联合化疗、联合靶向等。小分子TKI出现后，我们发现，除了用于联合，它单药使用也可能会延长患者的PFS和OS时间，但主要用于后线治疗。 总体上，抗血管生成治疗不能作为一个治愈肿瘤的方法，必须要联合其他的抗肿瘤手段发挥作用。但它确实可以延长患者的生命，改善患者的生活质量。事实上我认为抗血管生成药物与其他治疗手段联合时，相比抑制肿瘤血管新生，可能更多利用了血管正常化的机制。 为什么这么说？抗血管生成药物的作用与剂量密切相关，剂量高时，它发挥抗血管生成作用；剂量低时，它的作用是血管正常化。而血管正常化带来的意义是局部药物浓度变高。而且当抗血管生成治疗联合免疫治疗时，血管正常化也会促使活化的T细胞在递呈过程中更好地产生全身免疫应答。另外血管正常化也会使肿瘤对放化疗更加敏感。因此，在联合治疗中，可能抗血管生成药物的剂量还需要进一步探索。 目前在抗血管生成药物联合治疗中，能拿到临床证据的主要是野生型晚期NSCLC患者中与化疗联合，以及三线及三线以上给予抗血管生成TKI的单药治疗。 输 PD-L1单抗durvalumab，未来拭目以待 PACIFIC研究在2018年更新了OS数据，并成功登顶NEJM医学杂志，引起专家学者的重视。
PACIFIC研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的大型多中心Ⅲ期临床研究，旨在评估Durvalumab在经含铂方案同步放化疗后未发生疾病进展的局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC，Ⅲ期）患者中巩固治疗的疗效。
我们知道，对于不可手术的局部晚期NSCLC，多年来，尽管化疗、放疗技术在进步，局部晚期NSCLC总体疗效的提高并不是很大。
PACIFIC研究设计了两个主要研究终点，即PFS和OS，如果上述两个主要研究终点都能达到预期研究目标，则认为该研究结果为阳性。一年前，该项研究达到了PFS研究终点，结果显示出明显的PFS获益。在今年，PACIFIC研究更新了OS数据，研究结果同样显示，对于局部晚期NSCLC同步放化疗后接受PD-L1抑制剂巩固治疗，可以明显延长患者OS。 该研究结果公布后，可能会为不可切除的局部晚期NSCLC患者同步放化疗基础上联合免疫治疗，尤其是针对PD-1或者PD-L1的免疫治疗药物，提供有力的联合证据，极大地改善局部晚期患者生存。 输 关于质子治疗，在使用任何一项新技术时不能一开始就“跑量”，需要在前期实践中有一个对于技术学习把握的过程，后再广泛应用于患者的治疗。 理论上，质子相比于光子有更好的放射物理学特性，其能量会在射线进入体内某深度处突然爆发，然后陡然下降为零，因此能够更好的保护肿瘤周边，尤其是其后方的正常组织。然而，理论上的优势能否转化为患者临床实际的获益就需要临床研究的探索。 在实施质子放疗时有两种技术：一种是这项研究中所采用的被动散射（passive scattering）技术，其就相当于光子放疗中的三维适形放疗（3DCRT）技术，有人也把它称为三维质子放疗（3DPT）；另一种技术是所谓的笔形束扫描技术（beam scanning），其也相当于光子放疗中的调强放疗（IMRT）技术，因此也被叫做质子调强放疗（IMPT）。IMPT相比于3DPT能更好地优化放疗剂量分布及保护正常组织。 美国MD Anderson肿瘤中心2006年开始采用3DPT技术治疗肺癌，直到2013年才采用IMPT技术治疗第1例肺癌患者，其间这家中心的放射物理人员进行了非常多而严格的相关技术探索。 目前在对相关技术有相对较好掌控的基础上，MD Anderson正在开展IMPT治疗局部晚期NSCLC的前瞻性临床研究。据了解，目前国内有不少医院正在建设或申请建设质子治疗中心，其中不少质子治疗设备只采用IMPT治疗技术。建议这些中心在把IMPT技术用于类似肺癌这种运动性的肿瘤时一定要非常谨慎，要有非常严格的技术条件来解决器官运动的问题。 对于某一放疗技术的认知和把握都需要有一个不断学习，循序渐进的过程，还体现在另外两个方面：第一、质子治疗后期放射性肺炎的发生率要低于前期，这是对于质子放疗技术把握和患者更合理选择的结果；第二、总体而言，本研究中所有IMRT治疗患者与历史数据比较的放射性肺炎发生率和肿瘤局控率均明显改善，这也与对IMRT技术的不断掌握和优化密切相关。 由此可见，在使用任何一项新技术时不能一开始就“跑量”，需要在前期实践中有一个对于技术学习把握的过程，后再广泛应用于患者的治疗。 输 肺癌脑转移，我拿什么拯救'你' 关于肺癌闹转移的治疗，朱正飞教授在直播中为大家做了分享，大家可以扫下方二维码收看视频回顾。  愈康管家 为您搭建与肿瘤专家绿色沟通渠道 癌症可怕，我们帮您寻找更好的医生，更好的疗法。  愈康管家，集合国内知名三甲肿瘤医院与境外知名肿瘤中心资源，为您提供癌症检测、专家会诊、多学科会诊、手术预约、术后随访等诊疗服务预约绿色通道，让您能够接受到与国际同步的抗癌理念和抗癌新疗法，同时免去找不到医生、排队、住院难等困扰。 |
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