门静脉栓塞术（PVE）

门静脉栓塞术(portal vein embolization, PVE)

对于需要进行肝切除的患者，术前应该评估肝切除后剩余体积的大小。当手术后剩余肝脏组织不能代偿，可发生术后肝衰竭。一般认为，肝功能正常，手术后剩余肝体积（future liver remnant，FLR）应>25%。若肝功能不正常，手术后剩余肝应>40%。门静脉栓塞术(portal vein embolization, PVE)主要栓塞将被切除肝叶的门静脉，使非肿瘤肝叶增生，肿瘤肝叶切除术后，因非肿瘤肝叶增生，其体积使原先不能直接手术切除的肝癌患者获得手术切除的机会。1986 年Kinoshita 首次在肝癌切除术前进行PVE。肝切除术前PVE因其能扩大手术切除指征, 增加手术安全性, 减少术后并发症在临床得到推广, 在日本、欧美的部分较大临床中心已成常用技术。此外，PVE联合经导管动脉栓塞用于扩大肝切除术前亦有较好临床效果。哪些患者可行PVE，2010 年肝癌治疗准则会议（AHPBA/SSO/SSAT sponsored consensus conference on multidisciplinary treatment of hepatocellular carcinoma）建议肝功正常者FLR<20%；合并脂肪肝、接受化疗患者FLR<30% ；代偿性肝硬化FLR<40%可考虑PVE。

PVE的原理：
1、血流增加。门静脉栓塞后，门静脉血流重新分布，完全流入未栓塞侧，文献报道未栓塞侧门静脉血流速度明显增快，后逐渐减慢，术后14 d 流速仍显著高于基线，且肝脏增生速度与血流流速呈正相关。
2、促肝细胞生长物质由门脉提供。诱导复制的生物分子包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）、Kupffer 细胞产生的IL-6、星形细胞产生的肝细胞生长因子（HGF）、血管内皮细胞生长因子、血小板源性生长因子、热休克蛋白70（HSP-70）、肝外促肝细胞增殖的因子均由门静脉血入肝而不是肝动脉。
3、栓塞侧门静脉周围炎症是一个非常重要的肝细胞复制信号。

PVE的入路:
最常见的是超声引导下经皮经肝门静脉穿刺。其又根据穿刺肝与栓塞肝是否在同一侧又可分为同侧穿刺和对侧穿刺。同侧穿刺的优点是避免剩余肝组织因穿刺插管而损伤，且有利于第4 段门静脉分支的插管，但因其肝右叶门脉分支插管有锐角而常需要采用“U”型导管，且有穿刺经过肿瘤组织而发生肿瘤转移的危险。对侧穿刺的好处是没有锐角而便于门脉分支插管及栓塞剂的注入且无栓塞剂异位风险，缺点是损伤了F L R 甚至造成不可外科手术的危险。入路的选择主要取决于栓塞剂的种类、栓塞的区域、肿瘤位置和操作者技术熟练程度等。
其它少见入路包括：经回结肠静脉插管；经颈静脉入路。

术前准备及评估：

测肝功能，行CT扫描，以制定肝叶切除手术计划，软件测FLR。

手术经过：

局麻，超声引导，用22G细针穿刺一6段门静脉分支，置鞘，引入猪尾导管，显示门静脉。可见右肝上段类圆无门脉供血区，间接说明，肝癌是动脉供血的。以Simons导管超选至右侧门脉主干近分叉处，以PVA及明胶海绵进行栓塞，填充满意后再加以弹簧圈栓塞。换回猪尾导管，在门脉主干造影，显示栓塞良好。换直头导管进行第6段门脉的栓塞，并以弹簧圈封闭穿刺道。
术后：可行肝肿瘤TACE术；6周后复查，再次CT检查，以评估FLR增大的程度。

TIPS：
几个重要的数字：
1、一般认为，肝功能正常，手术切除后剩余肝体积（future liver remnant，FLR）应>25%。若肝功能不正常，手术后剩余肝应>40%。
2、PVE适应症：建议肝功正常者(比如肝转移瘤及胆管细胞癌等)FLR<20%；合并脂肪肝(NASH)、接受化疗(CASH)患者FLR<30% ；代偿性肝硬化FLR<40%。
3、PVE后是否要行TACE？可以做，不做也没有错。有学者认为TACE后FLR增长更快，可能与肝动脉供血再分配有关，毕竟肿瘤区血供少了，FLR区血供多了。

笔记:

1.门脉栓塞术最严重的并发症是误栓残肝，使患者失去手术机会，栓塞右肝，保留左肝

2.残肝的绝对体积不重要，重要的是标准化的残肝体积(肝硬化及肝癌之前的)，根据体表面积计算

3.最重要的两种肝动脉变异:替代肝右动脉及肝左动脉与胃左动脉共干，肝中静脉是肝方叶的影像解剖标记，扩大右半肝切除是指扩大至肝方叶

4.栓塞完后第6周做手术，第三周长得很快，复查CT，若残肝体积未达标，可追加TACE和肝静脉栓塞，栓塞剂用空白微球栓塞(可达C-TACE的效果)

5.经脾栓塞门静脉出血的并发症增加2~3倍，故常规用胶封堵穿刺道，医疗的四个标尺:安全有效经济方便