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【所属科室】胸外科

【基本资料】患者，男，44岁

【临床病史】因“体检发现纵隔肿物3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现胸闷胸痛伴轻度呼吸困难，就诊于我院急诊，行肺部CT检查提示左侧大量胸腔积液，而后转入我院我科，给予胸腔闭式引流后复查肺部CT示“纵隔肿物”。

【影像图片】

【影像表现】纵隔偏左见团块样软组织影，6.7cm×4.5cm大小， 边界清晰光滑，边缘见小结节样钙化影，轻度均匀强化。

【病理诊断】胸腺瘤B2型

【本病例特点】

本病例青年男性，无明显诱因胸痛伴轻度呼吸困难，继而检查发现纵隔肿物。纵隔左部病变软组织密度，边界尚清晰，轻度均匀强化。按照这类病变在纵隔中的发病率，首先考虑胸腺瘤可能。

【病例小结】

胸腺上皮肿瘤是前纵隔最常见的肿瘤。包括胸腺瘤及胸腺癌，是一组生物学及形态学表现多样化的肿瘤性疾病，其临床过程和预后差别较大。WHO组织学分型是1999年WHO会议提出的一个统一的胸腺上皮肿瘤的分类方法，将胸腺上皮肿瘤分为A、AB、B1、B2、B3、C六种亚型，这种分类方法反映了肿瘤的侵袭性。A型肿瘤由梭形肿瘤上皮细胞构成，不含非典型或肿瘤淋巴细胞；B型肿瘤由圆形上皮样细胞组成，根据上皮细胞成比例地增加和不典型肿瘤细胞的出现，又将B型肿瘤分成3种亚型：Bl型、B2型、B3型；AB型为二者混合表现；所有的胸腺癌为C型。重症肌无力是胸腺上皮肿瘤最常见的副肿瘤综合征，倾向见于年轻人，文献报道约见于3O％～50％的胸腺瘤患者，本例患者未发现该临床表现。

胸腺瘤在生物学行为上可表现为膨胀性生长和侵袭性生长两种方式。非侵袭性胸腺瘤在生物学行为上表现为膨胀性生长。CT上表现为：肿块形态规则、边缘光滑、清晰，与周围脏器脂肪间隙清晰，密度大都均匀。在临床上均属于I期，组织学上多为A型、AB型；肿瘤完整切除后不易复发。侵袭性胸腺瘤在生物学行为上表现为侵袭性生长，根据肿瘤的侵袭性程度不同，可表现为：局部侵及包膜、纵隔胸膜时表现为肿块形态欠规则，边缘欠清晰，与周围脏器脂肪间隙模糊；侵及肺组织和心包时表现为与临近组织分界不清；肺内及胸膜远处转移时表现为肺内及胸膜多发大小不等结节影。其侵袭性程度不同，CT表现不同，仅侵及包膜或纵隔胸膜时部分并不能与非浸袭性胸腺瘤鉴别，如为Ⅲ期以上均可做出准确诊断。有文献报道，认为密度均匀的肿块多分布在A型、AB型胸腺瘤中，而肿块密度不均，低密度坏死灶更多见于B型胸腺瘤及胸腺癌。钙化是否有助于胸腺上皮肿瘤的鉴别诊断尚不统一。侵袭性胸腺瘤的钙化发生率较高，且常见于B型胸腺瘤。本例患者为中年男性，首次检查并没有发现前纵隔占位，胸腔积液就诊，与文献报道病史不一致。胸部CT发现前纵隔偏心性软组织密度，未见明显坏死及出血、囊变，边缘呈分叶状，可见钙化，轻度强化，没有周围侵犯征象，提示胸腺瘤可能性大。

本病需要与以下疾病进行鉴别：（1）转移瘤，老年人常见，原发病史很重要，形态多不规则，密度不均匀，可见多发坏死、囊变及出血，强化明显；（2）淋巴瘤：前纵隔淋巴瘤较少见，常呈多发结节样改变，相互融合，坏死多见，多包饶血管生长，但不侵犯血管，强化程度不一；（3）神经源性肿瘤：后纵隔常见，长轴与神经走形一致，钙化少见，可见囊变，实性部分明显强化，有时不易鉴别。