 第三十六讲 射干麻黄汤证 今天，咳嗽了，怕冷了，我想我是生病了！为什么会生病？为什么咳嗽？只因为抵抗力下降了，被风一吹便飘摇不定，中医叫作受凉。那么，为什么人体在虚弱的时候一吹风就会生病呢？这个说来话长，只因为，您的肺变弱了！
众所周知，中国医学所讲的肺绝对不仅仅是解剖学的肺，中医的肺包括人体抵御外邪的力量，现在叫免疫能力，中医称肺卫功能。 人体的肺，就像一个气球，气球只有吹满气了才能飞得起来，肺也只有在吹满气的时候才能工作自如。假如气球不吹气，那么它就飞不起来。肺一没有气，人必然短气、喘促、飘忽；如果肺一点气都没有，那么人就死定了。所以，医生一见到不喘气的人就会给他人工吹气，由于单靠人工一直吹气不现实，后来就有了“铁肺”帮病人的肺吹气，也许，这么一吹，病人就活过来了。假如气球装满水，势必也吹不起来，更甭提飞了。肺一充满水，一个道理，气体不得进也不得出，阻塞了，就会咳嗽喘促。中国医学讲肺主行水，就是指肺气的宣发肃降作用推动和调节全身水液的输布和排泄。《黄帝内经》称作“通调水道”。所以，肺出问题，水就来了，水来了，就会水灾，水灾来了，命就在旦夕了。
张仲景的经方很多就是针对水的治疗，今天要聊的话题就是与水饮犯肺有关。
射干麻黄汤方 射干十三枚 一法三两，麻黄四两，生姜四两，细辛三两，紫菀三两，款冬花三两，五味子半升，大枣七枚，半夏大者，洗八枚 一法半升。 上九味，以水一斗二升，先煎麻黄两沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。 射干麻黄汤的主治症候，就是内饮外寒，内有痰饮阻肺、外有风寒束表。中国医学认为肺的首要生理功能就是“主气司呼吸”，什么意思？就是肺主一身之气，宣散卫气，固护肌表，防止外邪侵袭肌体。肺的生理特性是清肃，什么叫清肃？就是清洁、肃清的意思，也就是肺气从太阴而行，上走息道，司呼吸，具有肃清其本身和呼吸道内异物，以保持呼吸道洁净、通畅的特性。那么当痰饮阻肺的时候会引起肺气上逆、肺的肃降受阻。如果风寒束表就会导致腠理闭塞，肺气不宣。肺气失于宣发和肃降，就会出现咳嗽和喘促的症状，即“咳而上气”。痰饮随肺气上逆，就会有大量的清稀痰液咳咯而出，又因喉为呼吸出入的门户，呼吸之气触动痰饮，痰气互相搏击，则喉中痰鸣有声，即“喉中水鸡声”。水鸡应该就是田鸡、青蛙之类的东东。张仲景用水鸡的叫声形容喉中的痰鸣音，所以他讲“喉中水鸡声”，不是喉中有一只水鸡在叫，这就是喘气的时候可以听见从喉中发出来的响声，类似水鸡的叫声，这种“喘而有声”中国医学称作哮。因此，咳嗽、哮喘、痰多清稀是射干麻黄汤所治疗的主治症候表现。
此外，风寒束表还会表现有轻微的恶寒、发热、无汗等表证；痰饮内停，肺失宣降也会有口不渴和胸部满闷的症状，这些是射干麻黄汤证的兼夹症。
由于射干麻黄汤证表证较轻，所以张仲景没有用桂枝、芍药去解表调营卫，方中射干性寒、下降的特性，能消痰开结，疏利咽喉，与麻黄配伍一降一宣，更能加强肺的宣降作用而降逆平喘。紫菀、款冬花温肺化痰止咳，另外紫菀甘润苦降，微温不燥，入肺经，长于润肺下气化痰而止咳，凡咳嗽无论新久、寒热虚实都可应用。生姜一方面可以加强宣肺化饮的作用，另外生姜性味辛、微温相对于干姜的辛、热来讲，生姜不易伤津液，和大枣合用散水气而不伤阴。由于麻黄和细辛辛温药配伍，发散的力量很大，容易耗伤肺气，所以加了五味子敛肺止咳，五味子与辛散之品相配，有散有收，既有利于开合肺气，调和营卫，又可制约药物辛燥太过耗伤阴津。刘渡舟老前辈讲课时一直强调，麻黄配细辛发散太过，会拔肾根，发肾气，动冲气，所以刘老不主张麻黄细辛一起使用，用麻黄则不用细辛，用细辛则不用麻黄。半夏燥湿化痰，和胃降逆，与生姜、细辛相伍，一温一散一燥，使寒饮速消，咳喘早平。
射干麻黄汤虽主要用于寒饮郁肺导致的咳而上气，喉中水鸡声，由方中射干、紫菀可知，寒饮有化热的趋势，为了防范于未然，所以和小青龙汤的清稀泡沫痰相比较，射干麻黄汤的痰相对质稠，可为白粘痰，或痰少。符合上述病机的喘、咳等病，可用射干麻黄汤，尤其适用于寒饮的哮喘发作期，不论老幼，本方能较好地缓解症状，但不易根除，不宜长期服用，以免耗伤肺气。
原文“咳而上气，喉中水鸡声。”《神农本草经》谓“射干，主咳逆上气，喉痹咽痛。”而射干麻黄汤中以射干为主药，其所主治上气而作水鸡声的咳嗽气喘。
射干麻黄汤为小青龙汤的演变方，小青龙汤去桂枝、芍药、甘草，加上射干、大枣、紫菀、款冬花，干姜变成生姜。射干麻黄汤与小青龙汤均为解表化饮的方剂，小青龙汤主治风寒表证较重，证属内有痰饮，而外感风寒，而多发伴有喘证，痰饮多为清稀泡沫痰，落地成水；射干麻黄汤主治寒饮郁肺导致的咳而上气，喉中水鸡声，多为哮证，有寒饮郁而化热的趋势，痰饮多为白黏痰，或痰少，相较于小青龙汤，其表证较轻或无表证。那么，在药物组成中，小青龙汤麻黄桂枝并用，以加强发汗解表的力道，射干麻黄汤不用桂枝而加射干、紫菀、款冬花以增强化痰止咳的能耐。民国著名医生曹颖甫在《经方实验录》中，对两者之间的鉴别关键点评为“以上自小青龙汤至泽泻汤（指小青龙汤、射干麻黄汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、皂荚丸、泽泻汤）凡五证，皆治痰饮。小青龙汤以心下有水气为主，射干麻黄汤以喉中水鸣声为主”。
现在我们一般把小青龙汤证的典型表现归纳概括为水一样的或者清鼻涕样的痰。射干麻黄汤以喉中水鸡声为主，止咳化痰力强，而解表散寒之力较弱。两张方子都主寒饮，但是在临床实践中，不管是小青龙汤或者是射干麻黄汤，只要患者有些热像，都可以加上石膏。
讲到射干麻黄汤，几乎所有的文献都会提到《经方实验录》记载的医案，我把这个医案发上来，供大家参考： 冯仕觉七月廿一日自去年初冬始病咳逆，倚息，吐涎沫，自以为痰饮。今诊得两脉浮弦而大，舌苔腻，喘息时胸部间作水鸣之声。肺气不得疏畅，当无可疑。昔人以麻黄为定喘要药，今拟用射干麻黄汤。 射干四钱净麻黄三钱 款冬花三饯 紫苑三钱 北细辛二钱 制半夏三钱 五味子二钱 生姜三片 红枣七枚 生远志四钱 桔梗五钱 拙巢注：愈。 曹颖甫曰：有张大元者向患痰饮，初，每日夜咯痰达数升，后咯痰较少，而胸中常觉出气短促，夜卧则喉中如水鸡声，彻夜不息。当从金匮例投射干麻黄汤，寻愈。又有杨姓妇素患痰喘之证，以凉水浣衣即发，发时咽中常如水鸡声，亦用金匮射干麻黄汤应手辄效，又当其剧时，痰涎上壅，气机有升无降，则当先服控涎丹数分，以破痰浊，续投射干麻黄汤，此又变通之法也。 |
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