【临床实用心电图入门】第三十四讲 室内传导阻滞（3）薛松维《执业助理医师（全科）进修教育讲座》 编者按：为了帮助基层医生学习心电图基本知识，掌握看图诊病的基本技能，从这一期开始，本刊在《执业助理医师（全科）进修教育讲座》栏目开设了《临床实用心电图入门》，系列连载。与以往的心电图教材不同的是，本讲座以基层内科医生和全科医生为对象，更多地强调从临床的视角来看心电图，突出实用性，尽量做到深入浅出，每一讲一个主题，从实例引出概念，临床用得上的多讲，不实用的少讲或不讲。我们希望通过本讲座使更多的基层医生能够学懂、看懂心电图，并能运用于临床工作中，同时欢迎读者随时将你们的意见、要求和问题告诉我们。 前两讲我们已经学习了室内传导阻滞的主要类型，即：左束支阻滞与右束支阻滞，本讲将简要学习室内阻滞的其它几种类型。 四、 左束支分支阻滞 （一） 左前分支阻滞（left anterior fascicular block,LAFB） 左前分支阻滞又称“左前半”阻滞。由于左前分支比左后分支细，通常由一支冠状动脉供血，因此比较容易发生阻滞。左前分支阻滞大多数为病理性改变，常见高血压、冠心病、心肌缺血，心肌炎症等。 左前分支阻滞心电图特征（见图34-1至34-5）：① QRS电轴左偏，范围在-300 至-900之间。由于左室肥厚也可导致电轴左偏，因此有专家认为“左前半”应在-450以上，还有教科书提出-600以上诊断才可靠。② QRS形态：下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，且SⅢ＞SⅡ ；侧壁导联Ⅰ、aVL呈qR型，且RaVL＞RⅠ；③ QRS时间＜0.12s，即QRS时间正常或轻度延长；④ 无继发性ST-T改变。 电轴左偏是左前分支阻滞的重要条件，因此诊断要慎重，要注意排除假性电轴左偏。假性电轴左偏可见于陈旧性下壁心肌梗死、B型预激综合征、先天性心脏病房间隔缺损、慢性阻塞性肺气肿时。 （二）左后分支阻滞（left posterior fascicular block,LPFB） 左后分支阻滞又称“左后半”阻滞。由于左后分支是左束枝主干的延续，接受双侧冠状动脉供血，因此不容易发生阻滞。如其阻滞则说明病情较严重。常见病因与左前分支阻滞相似。 左后分支阻滞心电图特征（见图34-6至34-5）：①QRS电轴右偏，范围在+900 至+1800之间。有教科书提出应＞+1000、甚至+1200诊断才可靠。②QRS形态：下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型，注意为小q波，宽度＜0.025s，另外RⅢ>RⅡ ；侧壁导联Ⅰ、aVL呈rS型;③QRS时间＜0.12s；④无继发性ST-T改变，但Ⅲ导T波可以倒置。
五、室内双支阻滞 双支阻滞是指左束枝两个分支阻滞，或右束支阻滞合并左前分支或左后分支阻滞。前者相当于左束枝主干阻滞，二者不易鉴别。这里只介绍后两种情况。 （一）右束支阻滞合并左前分支阻滞 这是双支阻滞中最常见的类型，诊断比较容易，即具备右束支阻滞和左前分支阻滞的各自特点（见图34-8至34-11）。从心脏解剖学来看，右束支与左前分支在室间隔膜部紧密贴近，同时两者均由左冠状动脉前降支第一分支供血，因此容易同时受损。
（二）右束支阻滞合并左后分支阻滞 右束支阻滞合并左后分支阻滞为不常见的临床类型，常提示心肌弥漫性病变。心电图具有两者各自特征（见图34-12至34-14）。诊断时注意应排除引起电轴右偏其他情况，如肺心病、先心病、瓣膜病等引起的右室肥厚。
七、 非特异性（不定性）室内传导阻滞 非特异性室内传导阻滞心电图特征是QRS波群时间增宽，多数≥0.12s，少数也可有0.11s；QRS形态畸形，但既不符合左束支阻滞图形，也不符合右束支阻滞图形，因此也称不定性室内阻滞（见图34-19至34-20）。有专家认为这种阻滞的部位，应该在束支以下更小的分支，或普金氏纤维水平。
[本讲小结] 1、左前分支阻滞心电图主要特征为QRS电轴重度左偏，至少在-450以上；下壁导联呈rS型，且SⅢ＞SⅡ ；Ⅰ、aVL呈qR型，且RaVL＞RⅠ 。 2、左后分支阻滞心电图主要特征为QRS电轴右偏，最好在+1000以上；下壁导联呈qR型，RⅢ>RⅡ ；Ⅰ、aVL呈rS型。 3、室内双支阻滞是指左束枝两个分支阻滞，或右束支阻滞合并左前分支或合并左后分支阻滞。最常见的类型是完右阻滞+左前分支阻滞。 4、室内三支阻滞是指右束支阻滞合并左束枝或其两分支发生阻滞。预测病情严重。常见类型为完右阻滞+左前分支阻滞+Ⅰ°房室传导阻滞。 5、非特异性室内阻滞心电图特征是QRS波群增宽，但既不符合左束支阻滞图形，也不符合右束支阻滞图形。 阻滞的部位在束支以下或普金野氏纤维水平。 |
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