防己黄芪汤加甘草附子汤治疗膝关节肿胀疼痛

防己黄芪汤加甘草附子汤治疗膝关节肿胀疼痛
贾某，女，50岁，绵阳市经开区松垭镇人，2018，4，3
患者因为膝关节剧烈疼痛，同时不能自由下蹲和站起来为主诉，四处治疗无果，听人介绍特地来治疗。现症状如下：高大，面白而肥胖（160斤），走路困难，需要人搀扶。怕冷，不发热，多汗，一活动汗更多，疲倦，没有气力，容易反复感冒，吃饭正常，舌苔白，微腻，二便正常，手指僵硬，下肢微肿，脉沉缓而滑。分析：面白而肥胖，多汗，容易疲倦，典型的黄芪体质，肯定用黄芪类方。多汗，怕冷，反复感冒，脉缓，太阳表虚；舌质白，舌苔白而腻，手指僵硬，下肢微肿，脉沉而缓，太阴寒湿水饮，辩证为：太阳表虚太阴寒湿水饮证，不管西医所谓的骨质增生，也不用按时方思维补肾和活血化瘀法，经方要的是实实在在的症状，症状后面反映的病机，然后找出一个方的病机与它的病机对应就会有特别的效果（这叫方证对应，更是方机对应）。方用防己黄芪汤（益气固表）加上防己茯苓汤（化饮利水湿）加甘草附子汤加附子汤（去芍药）（扶阳温化水饮同时止痛）加味，药物如下：防己20克，黄芪60克，生白术40克，炙甘草20克，茯苓40克，桂枝30克，党参20克，制黑附片30克，骨碎补30克威灵仙40克，生姜30克。制附片，生姜，甘草先煎五十分钟，其他药物不浸泡再煎40分钟，煎煮一次分六次喝完。4剂。
4月9号二诊，出汗减少，疼痛效果不大，希望尽快能好，我仔细推敲得出结论，一诊的方向是正确的，在一诊基础上加大黄芪到80克，再加泽泻30克，制川乌40克，生姜50克，蜂蜜50克，先煎一个半小时，剩下的药物不浸泡，再煎一个小时，煎煮一次分六次喝完。4剂
4月15号三诊，患者非常高兴，疼痛有减轻，能下蹲，水肿有减轻，效不更方，二诊处方抓六付。

4月25号来四诊，疼痛完全控制，还是有疲倦，怕冷，腰酸困，腰冷，脉沉而细弱无力。腰冷，腰酸困，寒湿水饮聚集腰部，腰困，酸弱无力，脉沉弱无力，下焦元阳亏虚，疲倦气虚，在三诊处方中去制川乌，泽泻，加肾着汤治疗腰冷，腰沉重，加李可肾四味壮元阳，黄芪继续加量治疗气虚，药物如下：防己10克，黄芪120克，生白术50克，炙甘草20克，茯苓30克，桂枝30克，党参25克，制黑附片45克，生姜30克，肾四味各30克。制黑附片，生姜，炙甘草先煎一个半小时，其他药物不浸泡，直接加入再煎一个半小时，分六次喝完。六付。
5月5号五诊，各种症状基本小时，不出汗，不疲倦，能走路，基本能下蹲和起来，六付丸剂善后，随访未见复发。
二 点评
体质辩证在这个医案中成功的运用，体质辩证法，由黄煌教授提出，讲究人---体质---方证的模式，简单好用高效果。病人一来，我就诊断出它是黄芪体质：胖而壮实，体重，面白，走路困难，说话无力断断续续，多汗，下肢水肿，一典型的黄芪体质，肯定用黄芪类方，黄芪类方中防己黄芪汤益气固表利水消肿，防己茯苓汤可以益气，同时更加利水消肿平冲，甘草附子汤，益气固表利水湿消肿止痛，止痛效果非常确切，附子汤温阳益气止痛，诸方各有针对有协同作战，效果自然不会差到哪里，但是一诊没有达到止痛效果，是力量不够，病邪太重，所以加乌头重用，才在二诊止痛，乌头长于祛风止痛，附子长于温阳回阳救逆（当然附子也可以止痛），这是临床时用药细微差别。黄芪益气固表利水消肿，是治疗痹症的常用药物，比如《金匮》乌头汤，痹症的到来，基本原因是体虚的情况下，风寒湿邪的入侵，所以在虚性寒性痹症的治疗上，不光祛风驱邪，更要扶着驱邪，黄芪是不二之选，尤其是大剂量的黄芪，是驱痹外出的有力武器，只有气足，正气足，风寒湿邪就容易走，李可大师在这方面给我们做了榜样和实践，可以效仿之。四诊五诊的温补下元，也是扶正手段之一，补足元阳，肾气充足，痹症才能治愈不容易复发，肾四味是李可大师经验方子，平补肝肾，效果稳定。
川乌：《神农本草经》：“主中风恶风，洗洗出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚寒热。
附片：《本经》：主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步。

防己黄芪汤证
一、条文字眼
风湿（水）、脉浮、身重，汗出，恶风者。
二、组方
防己一两 甘草半两，炒白术七钱半 黄芪一两一分，去芦
上锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。……服后当如虫行皮中，以腰以下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，瘥。
三、方解
1、防己：《别录》：主治水肿、风肿，去膀胱热，伤寒，寒热邪气，中风，手脚挛急，止泄，散痈肿、恶结，诸蜗疥癣，虫疮，通腠理，利九窍。
2、甘草：生津固脾胃 ；
3、白术（湿气重用炒白术，甚至苍术，如果湿轻大便燥则用大剂量生白术，效果佳）：祛湿、温太阴、消肿利水、止痹痛；
4、黄芪：益气、利水消肿。
5、本方主治风湿表虚之证。以身体痛重或浮肿、脉浮、汗出恶风为特点。风湿在表，本当汗解，然表气一虚，又汗之不任。故用防己、白术祛风除湿，伍黄芪、甘草以益气固表，佐生姜、大枣以调和营卫。是以表虚发汗，必以托阳益气，调和营卫为先，方保无虞。服后“如虫行皮中”状者，即是卫阳振奋，风湿欲解之征。
四、辨证要点：1、 面白，浮肿，肥胖，肌肉松弛，一身沉重，疲倦，无力，出汗多，怕风，小便不利，下肢浮肿或是膝关节疼痛。
2、色白，肌肉松软，虚胖体质，容易疲倦，多汗，小便不利，下肢浮肿，膝关节疼痛。
五、临床运用
1、太阴表虚气虚夹湿的痹证：防己黄芪汤加甘草附子汤；
2、心痹（风心病）防己黄芪加真武汤加五苓散（叶天士：通阳不在温，而在利小便）；
3、妇科特发性水肿，妊娠水肿，防己黄芪汤加防己茯苓汤；
4、皮肤病：慢性荨麻疹，湿疹，慢性疮疡不收口，当归芍药散加防己黄芪汤；
5、代谢性疾病：痛风，糖尿病等；
6、狐臭病；
7、盗汗；
8、久泻；
9、肥胖病；
10、治疗肥胖虚多汗；
11、治疗狐臭多汗；
12、虚胖妇人减肥。
六、类方区别
1、甘草附子汤也有肿痛伴水湿，甘草附子汤是太阴少阴的肿胀，肿胀为辅助，疼痛（掣痛）为主；防己黄芪汤有表证怕风，浮肿，伴虚弱为主，疼痛不严重。
2、桂枝芍药知母汤也有肿（脚肿如脱），它是太阳表郁不解，有伏邪，同时进入阳明化热，伴有水饮不利的肿痛。
3、越婢汤治疗水肿，是阳明湿热引起的风水证，是实证；本方是表虚（气虚不固）伴有水肿。
4、真武汤是治疗水肿，四肢厥冷，脉细微。
七、合方运用
1、防己黄芪汤加防己茯苓汤治疗下肢的浮肿动悸疼痛。
2、防己黄芪汤加甘草附子汤治疗下肢的浮肿疼痛。
3、防己黄芪汤加防己茯苓汤加真武汤治疗心水肿。
八、方歌
防己黄芪白术草
选自《经方方证躬耕录》邓文斌