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脑昏迷是人类重大疾病之一， 临床发现引起脑昏迷和植物状态患者不醒的原因有脑积水和癫痫。脑积水分为高颅压性脑积水和低颅压性脑积水。脑昏迷患者脑脊液压力升高或呈持续高压状态， 是大面积脑出血和脑挫裂伤、缺血缺氧性脑病昏迷、脑炎等造成的（徐如祥, 肖华. 现代临床昏迷学[M]. 北京: 军事医学科学出版社, 2003: 6.）。脑压持续不降，最终导致脑积水不醒。而脑水肿得不到及时治疗和过度高压氧治疗后的低颅压性脑积水也是昏迷不醒原因， 这种患者头颅MRI 和fMRI 可见脑萎缩、脑室扩大。脑压低至30~60 mmH2O （1 mmH2O=0.0098 kPa）， 合并隐匿性癫痫，治疗效果就不会理想（徐如祥. 现代交通事故伤救治[M]. 北京: 人民卫生出版社,2013: 12.）。 低颅压性脑积水可能的原因，主要是脑脊液酸化，脑细胞酶的结构破坏、枯缩，脉络丛膜的缝隙增宽，最终加快脑室扩大，脑萎缩，使脉络丛分泌脑脊液出现障碍， 这种低颅压性脑积水在高压氧治疗和脑死亡前期都易出现， 一般因为没有及时进行腰椎穿刺治疗，昏迷几个月后脑室逐渐变大，再行腰穿术发现低颅压性脑积水，给治疗造成困难。这类患者即便再做脑室腹腔分流术也不能脑室回缩， 比高颅压性脑积水更为难治，多数患者成为持续植物状态（李春盛, 顾伟. 心肺复苏的发展与新进展[J]. 全科医学临床与教育, 2008, 6(4): 265-267.）。 近十几年在国外教科书上极少见到脑昏迷和植物状态用高压氧治疗的记载， 而在国内教科书和专著里高压氧治疗脑昏迷成为重点治疗手段， 基本上每个患者的病历上都有高压氧治疗记录， 多数为30~150 次以上，个别的600~800 次，几乎找不到没有此项治疗的患者。为此，笔者对多数做高压氧的患者进行主要项目的观察， 不像教科书上写得那样神奇。有很多患者接受高压氧治疗后，氧化作用在停做后很长时间还起作用，出现脑梗塞、脑缺血、脑积水、脑萎缩、脑室扩大，其结果与预期适得其反。超过高压氧治疗的有效时限时会出现无动性缄默， 肌张力高，关节僵硬、变形；整吞流食，颈部、腰部、髂部、双膝关节无力，出现头抬不起来、站立不能的表现（杨从山, 邱海波. 心肺复苏后的高级生命支持[J]. 麻醉与监护论坛, 2008: (1): 28-30.）。笔者发现：（1）高压氧治疗不是万能的，需要细化治疗标准；（2）做多了高压氧，会出现低颅压性脑积水、脑室巨大、脑萎缩；（3）有的脑昏迷患者做几次苏醒了，能够讲话、进食、站立，但继续再做会出现无动性缄默和肌肉张力增高，顽固性呃逆，有的甚至失语；（4）做够30~120 次的患者占多数，最多做800 次的患者已经为持续性植物状态；（5） 长期高压氧治疗后，患者出现颈部、腰部、双侧膝关节无力，而双上肢和双下肢出现肌肉张力增高，关节僵硬、内翻或外翻畸形，不如正常人柔韧，活动自如（杨从山, 邱海波. 心肺复苏后的高级生命支持[J]. 麻醉与监护论坛, 2008: (1): 28-30.）；（6）脑脊液压力低至30~60mmH2O，低于正常脑压的最低值，不能维持人脑正常的思维行为，细胞的营养代谢，促醒治疗变得更为缓慢。上述观察只是笔者对过度高压氧治疗问题的提出，没有被医学界普遍认识，笔者希望更多的志士同仁们共同研究和证实上述问题， 便于解决和避免上述质疑。 脑昏迷、植物状态意识障碍，通过腰椎穿刺针和液柱压力计仅仅测量脑脊液压力， 能否为分流术得到预测一直在争论中。笔者遵循传统的方法，就是压力高者做脑室镜减压术或脑室腹腔分流术或者Ommaya 储蓄囊是最快有效的微创促醒手术（王正国. 灾难和事故的创伤救治[M]. 北京: 人民卫生出版社,2005: 76-90.）。对于低张力脑积水患者，手术效果差，但也得给予同样的治疗，一旦患者停用高压氧治疗后，脑室内压力会有一定的回升，有可能解决不醒的问题。现在大多数昏迷者，经过抢救治疗后，趁着脑室没有积水的良机，大胆做脑室引流术和脑室腹腔分流手术， 大大提高促醒率，60%患者出现意识和语言，甚至很多患者可以尽快进入康复治疗， 远比出现脑积水再分流患者的效果明显。 ref：焦辉. 植物状态不醒的原因及控制其发生发展[J]. 中华神经创伤外科电子杂志, 2017, 3(4):197-201. 图片丨王德福
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