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近日，《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》正式在《中国医学前沿杂志(电子版)》发布。以下选取指南的部分内容进行整理，供大家参考。 一. STEMI溶栓后的处理流程 1. STEMI溶栓后的药物治疗 抗凝、抗栓治疗 抗凝抗栓是溶栓的基础，特别是第三代特异性纤溶酶溶栓应在有效的抗凝、抗栓基础上进行！ STEMI患者溶栓后，若未给予充分地抗凝、抗栓治疗，会导致血小板和凝血系统反跳性激活，形成'继发性易损血液'，血液更黏，血栓顽固，不易疏通；若肝素应用剂量和疗程不充分，不仅血管再通效果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高。因此，溶栓后应继续应用肝素12 U/（kg·h）静脉滴注，并监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或活化凝血时间（ACT）至对照值的1.5~2.0倍，通常需维持48 小时左右。48 小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。 依诺肝素 EXTRACT-TIMI 25为依诺肝素与多种溶栓药物（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）的联合应用提供了证据。 用法 ①年龄＜75岁，先静脉注射30 mg，随后1 mg/kg皮下注射，每12小时1次，可用8天。 ②≥75岁的患者，不用静脉负荷量，直接0.75 mg/kg皮下注射，每12小时1次，可用8天。 ③无论年龄，肌酐清除率＜30 ml/min者，应皮下注射1 mg/kg，每24小时1次。 但仍需强调，在AMI的早期救治中，低分子肝素不宜常规替代普通肝素，可于溶栓24小时后应用依诺肝素。如果溶栓前应用磺达肝癸钠进行抗凝，则每天应继续皮下注射磺达肝癸钠2.5 mg。 溶栓后应继续坚持双联抗血小板治疗，阿司匹林75～100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次或替格瑞洛90 mg，每日2次。对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大的患者，可考虑使用吲哚布芬100 mg，每日2次。 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂可缩小心梗面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常的发生，对降低急性期病死率的疗效肯定。长期应用β受体阻滞剂可抑制心室重构、预防再发心梗。因此，溶栓治疗后，患者若无禁忌证均应长期口服β受体阻滞剂。 无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂。建议从低剂量开始，逐渐加量。对于快速性恶性室性心律失常，β受体阻滞剂应静脉滴注治疗。 β受体阻滞剂的禁忌证包括：严重缓慢性心律失常、低血压、低血容量及支气管哮喘急性发作期。 ACEI/ARB ACEI/ARB主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心衰的发生，降低死亡率。 适应证 合并左室射血分数（LVEF）≤40%、心力衰竭、高血压、糖尿病及慢性肾脏病的STEMI患者。 用法 ①在最初24 h内，前壁心梗患者如无明确使用此类药物禁忌证，应尽早口服ACEI，获益很大；对非前壁心梗患者、低危患者如无明确使用此类药物禁忌证，应用ACEI也可能获益。 ②发病24 h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如果患者不耐受，但有心衰表现或LVEF≤40%，可考虑给予ARB。 禁忌证
他汀类药物 他汀类药物的多效性：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的作用。 适应证及治疗目标 ①所有无禁忌证的STEMI患者，入院后早期（24 h内）均应开始使用他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。 ②所有STEMI患者均应使用他汀类药物，且将LDL-C水平控制在1.8 mm·l/L以下。 ③心梗后及早期强化他汀类药物治疗均可改善临床预后。 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂通常在ACEI治疗基础上使用。 适应症 ①合并LVEF＜40%。 ②心功能不全或糖尿病患者。 ③无明显肾功能不全，如男性血肌酐水平≤221 μmol/L，女性≤177 μmol/L，血钾≤5.0 mmol/L的患者。 2. STEMI溶栓后的转诊 溶栓是再灌注治疗的开始。溶栓后，常规早期行冠脉造影检查或必要时实施PCI手术，可降低再发心肌缺血和心梗的风险，且不增加卒中或严重出血等不良事件的发生风险。 STEMI患者溶栓后，应于2~24小时内转至上级PCI医院行冠脉造影检查；溶栓后再通指标不明确或溶栓失败的患者，更应尽早转至上级PCI医院行冠脉造影检查和（或）PCI。当出现各种并发症时，如频发恶性室性心律失常-室速、室颤、交感风暴、心衰、心源性休克、机械性并发症等，应迅速联系上级PCI医院，采取相应措施，将患者尽早尽快转运至上级PCI医院以便进一步处理。 3. STEMI溶栓后的转运 （1）转运原则 转运应本着快速、安全、平稳的原则，转运过程应尽量接近病房的救治条件。转运前应评估患者的生命体征、转运风险及转运时患者的耐受时间。 （2）转运要点 ①建立信息衔接共享机制。按照中国胸痛中心地图分布提示，根据交通情况、地理位置，并结合患者意愿，优先选择距离最近、具有急诊PCI资质的胸痛中心医院进行转运。 ②利用STEMI微信公众平台、网络等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院，实时双向会诊，指导救治。 ③联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者。 ④根据目标医院准备情况及患者病情，直接送至导管室。 ⑤对于具备初步介入能力的基层医院，可考虑通过转运介入医生的方式，实施溶栓后早期介入治疗。 二. STEMI并发症的诊断及处理 STEMI患者一旦发生严重并发症，应与上级PCI医院建立网络会诊，请上级医院指导诊断治疗，并应积极转至上级医院处理。 1. STEMI并发心律失常 STEMI并发心律失常时，应尽快开通梗死相关血管，改善心肌灌注，纠正缺血缺氧，维持稳定的心电生理学状态。同时去除直接导致心律失常的诱因，如低钾血症、酸碱平衡紊乱等，并针对心律失常的特点和危险程度，采用非药物（电除颤或电复律）和药物（以静脉药物为主）治疗，维持电生理和血流动力学稳定。 （1）快速心律失常 室颤 STEMI患者出现恶性心律失常时，以突发室颤最为常见，是导致患者早期死亡的原因之一，需高度重视。其发生原因与STEMI导致的心肌电生理特性变化、高交感张力状态及低钾血症造成的离子环境异常有关。 治疗方法： ①立即予以非同步直流电除颤（双相波200 J，单相波360 J），在未恢复有效的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸，争取尽早再灌注治疗。 ②静脉用β受体阻滞剂 a．美托洛尔：稀释或不稀释2.5~5 mg静脉注射，继以25~50 μg/（kg·min）静脉维持，先静脉注射后静脉滴注。若病情需要，间隔5~15 min可再次静脉注射2.5~5 mg； b．艾司洛尔：负荷剂量0.5 mg/kg静脉注射，继以50 μg/（kg·min）静脉维持，先静脉注射后静脉滴注。若疗效不满意，间隔4 min可再次静脉注射0.5 mg/kg，静脉维持剂量可按50~100 μg/（kg·min）的幅度逐渐递增。 ③若无静脉β受体阻滞剂可予以利多卡因等其他抗心律失常药物。 酌情使用利多卡因50~100 mg静脉注射，继以1~4 mg/min静脉滴注维持，必要时间隔5~10分钟可再次静脉注射，最大量不超过3 mg/kg。 若上述药物无效时，可酌情予以胺碘酮静脉注射，注意在合并低钾血症时可使胺碘酮的抗心律失常作用转化为致心律失常作用，故不应在低钾血症时使用胺碘酮。 ④合并低钾血症时，应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5 mmol/L。 交感风暴 交感风暴是指24 h内发生室颤或室速的次数≥2次，并需紧急治疗的临床症候群。 临床表现 反复发作性晕厥，伴有交感神经兴奋性增高的表现，如血压升高、呼吸加快、呼吸性碱中毒、心率加快、焦虑等。心电监测记录到反复发作的室颤或室速。 治疗方法： ①电除颤或电复律 尽快进行电除颤或电复律以期恢复血流动力学稳定。在转复心律后，行常规的心肺脑复苏后治疗。 ②抗心律失常药物 首选静脉β受体阻滞剂，用法用量同上，根据病情可增加剂量并重复给药。 ③积极静脉补钾治疗。 ④给予镇静、抗焦虑等药物，必要时可行冬眠疗法。 ⑤尽快开通血管，恢复灌注，维持心电生理及血流动力学稳定。 尖端扭转型室性心动过速（TdP） STEMI患者早期发生TdP与高交感张力状态及低钾血症密切相关。 治疗方法： ①对于TdP不能自行终止或演变为室颤的患者，应给予最大能量非同步直流电除颤（双相波200 J，单相波360 J）。 ②静脉应用β受体阻滞剂，用法用量同上。 ③补钾 TdP往往与低钾血症相关，故应积极静脉补钾，将血钾水平维持在4.5~5.0 mmol/L。 持续性室速 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。血流动力学相对稳定的患者可使用抗心律失常药物如β受体阻滞剂、利多卡因或胺碘酮，无效者也可使用电复律。 室性早搏 多源、多形性室性早搏或RonT型早搏等高危室性早搏可做为室颤先兆，常发生于高交感状态、严重心肌缺血、低钾血症时，应立即给予静脉β受体阻滞剂或利多卡因及静脉补钾治疗。提高室颤阈值，避免恶化为室速或室颤。同时应给予镇痛、镇静治疗以降低交感张力。 再灌注性室性心律失常 非持续性室性心动过速（持续时间＜30 s）和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物，但需严密观察心电监护，保持除颤器处于备用状态。 （2）缓慢性心律失常 对于窦性心动过缓合并低血压、二度房室传导阻滞（莫氏2型）或三度房室传导阻滞的患者，应给予阿托品0.5~1 mg静脉注射，必要时可重复给药，且总量一般不超过3 mg；也可静脉注射山莨菪碱5~10 mg，后以30~60 μg/min提升心率。 研究发现，经静脉或冠脉给予山莨菪碱，具有改善冠脉微循环、预防和治疗急诊PCI术中无复流的作用。因此，对于高位起搏点、QRS波群＜120 ms的高度房室传导阻滞者，可静脉给予阿托品、山莨菪碱；对于低位起搏点、QRS波群＞120 ms的高度房室传导阻滞，心室率＜35次/分的患者，应给予异丙肾上腺素1~4 μg/min，但需注意异丙肾上腺素引起的室性心律失常。 药物治疗无反应、伴有血流动力学障碍的严重过缓性心律失常患者，建议采用临时心脏起搏治疗。必要时在网络会诊指导下尽快转往上级PCI医院治疗。 2. 急性左心衰、肺水肿 STEMI并发急性左心衰多见于高龄、既往陈旧心梗病史、急性大面积心梗患者，需早期识别及处理。若发病在12～24 h内，应在网络会诊指导下立即转至上级医院行PCI治疗。 合并急性左心衰患者的临床表现
急性左心衰竭、肺水肿的治疗： ①端坐位，双下肢下垂。 ②给予高流量吸氧。 ③静脉注射袢利尿剂如呋塞米20~40 mg，必要时应间隔1～4小时重复使用；也可交替使用托拉塞米、布美他尼等。 ④对无禁忌证的患者，建议静脉注射吗啡3 mg，用药过程中观察呼吸、血压情况。 ⑤对无低血容量、低血压患者，应静脉滴注硝普钠或硝酸酯类药物。 ⑥可静脉应用注射用重组人脑利钠肽。该药通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低心脏前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。用法：先静脉注射负荷剂量1.5~2 μg/kg，维持剂量0.0075~0.01 μg/（kg·min）静脉滴注，应用过程中应密切观察患者血压。 ⑦伴低血压时可使用血管活性药物，酌情使用多巴胺2~15 μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2~10 μg/（kg·min）。 在没有禁忌证的情况下，应尽早从小剂量开始应用β受体阻滞剂、ACEI，如果患者不耐受ACEI，可用ARB替代治疗，亦可酌情给予螺内酯。依据患者病情，酌情加用改善缺血状态下心肌能量代谢药物如曲美他嗪、注射用磷酸肌酸钠等。 STEMI发病的24小时内尽量避免静脉使用洋地黄制剂，以免增加恶性室性心律失常和心脏破裂危险。24小时后可酌情小剂量应用。 3. 心源性休克 心源性休克的近期预后与血流动力学异常程度直接相关。通常是由大面积心肌坏死、合并右心室梗死或严重机械性并发症（如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）导致的急性泵衰竭所致。 临床表现
处理措施 应在网络会诊指导下，进行抢救并积极转至上级PCI医院进行救治，并告知患者病情危重，预后极差。转运过程中，除STEMI一般处理外，应静脉滴注血管活性药物以稳定患者的血流动力学。 ①严重低血压时，应适当补液扩容，静脉滴注多巴胺2~15 μg/（kg·min），必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺2~10 μg/（kg·min）。 ②大剂量多巴胺无效时，可静脉滴注去甲肾上腺素2~8 μg/min。 ③在应用升压药的同时可考虑加用硝普钠治疗，从小剂量开始，5~10 μg/min输液泵持续静脉滴注。 ④对于重症心源性休克的患者，在上级医院指导下，根据病情酌情应用左室辅助装置如主动脉气囊反搏（IABP）、impella及体外膜肺氧合（ECMO）等进行抢救。 4. 机械性并发症 STEMI机械性并发症包括左室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂。当STEMI患者突发血流动力学状态恶化或查体发现新出现的心脏杂音时，需高度警惕机械性并发症的发生，应尽快行超声心动图检查明确诊断。 此类患者预后较差，可在上级医院指导下，根据病情，酌情应用左室辅助装置，尽早转往上级医院行外科手术修补或导管介入治疗。 三. 二级预防和STEMI救治体系建设 1. STEMI的二级预防 STEMI患者恢复后仍可能发生再次心梗、心衰及心血管死亡等不良事件，因此出院后科学、合理的二级预防十分重要。 ①应为患者讲解非药物干预，包括戒烟、适度运动及控制体重的重要性。 ②在药物干预方面，阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI/ARB以及他汀类药物均有大量的循证医学证据，无禁忌证者均应坚持使用，并尽可能使血压、血脂及血糖达标。 ③康复治疗有利于降低总死亡率和心脏病死率，应予提倡。 2. STEMI救治体系建设 胸痛中心建设的核心理念 通过将区域医疗资源整合，实现能在最短时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的地点接受最佳治疗。STEMI患者要在最短时间内实现再灌注治疗。 协同救治体系建设的关键环节
参考文献 国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会．急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（1）：40-65． 心在线 专业平台专家打造 编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 吴佳地 |
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