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小医生读书笔记（一） 该系列是我平日里读一些古今医书的笔记汇总，对前辈们所编写的医书中我之前不了解的，或者觉得用药巧妙、经方验方运用精彩的整理，也有我对书里所写内容的思考和实践，希望能通过这样一种坚持不懈的阅读思考整理，提升自己的医术水平，同时也可以与更多的医学前辈同侪们交流分享。对整理和思考有误的部分，希望不吝赐教。 《干祖望医话》 ① 世之贪夫，欲壑无涯。
六味汤：清《喉科指掌》张宗良常用方----防风，荆芥，薄荷，天虫，桔梗，甘草。 清郑曦谓“耳聋肾经之病”（见《医家四要》目次）。仅仅根据理论的固定安排而作出的推理，在临床上未必尽然。耳聋者除一小部分确属肾虚所致外，多数在虚证方面尚有气虚，血虚或清阳不升等，属实证者则更多，如风痰邪闭，气滞，震伤，甚至耵聍栓赛，航空性中耳炎，咽鼓管异常开放等。 对外来噪音能否接受，倒是辨虚实的最好辨证标准。凡耳鸣时听到外来噪音者，可以把鸣声压低或消失者，为虚。凡耳鸣时接受了外来噪声者，其鸣声更大，伴以心烦意燥者，必实。凭其接受的反应大小，进一步更可厘测其程度，其准确率更万无一失。 金元四大家之首刘河间谓“耳鸣有声，非妄闻也”（见《素问病机气宜保命集·大气为病·火类》17条）。此为鉴别主观性耳鸣（非震动性）与客观性耳鸣（震动性）最准确的辩证准绳。 解亦安卧：尺脉缓涩。解亦以疲惫不堪为主症，食亦以能食善餐为主症。从临床角度来看，是典型的“湿困脾阳”。实者应醒脾理湿，虚者宜健脾培土。唯临床上虚证多于实证，因之最佳选择的方药，唯四君子汤和三仙汤（仙灵脾，仙茅，仙鹤草）合参使用。其实仙鹤草上海成为脱力草，民间用红枣同煮成汤，专用于劳累过度，神疲乏力者。 笔者三仙汤用药体会：仙灵脾6g，仙茅6g，仙鹤草6g，浓煎一碗，服之，微感头晕，疑为阳升太过，但是精神略有兴奋，后健身跑步4公里，疲惫状态比平日里明显减少，再做两套体能训练，尚有余力。夜间不易入眠，夜半乏力情况减少，不觉困意。（此方注意用量，尤其以仙茅燥热有毒，不宜过量久服，阴虚火旺者忌服，用量范围3-10g。）干祖望老先生于其书中称之为“中药的激素”，凡无外邪的各种疾病而神疲倦怠者都可使用。民间法：抓一包仙鹤草，加红糖，浓煎两次，服用，一般轻者1-2剂，重者3-4剂，必能恢复精神，确有成效。 仙方活命饮：《医宗金鉴·外科心法要诀》置于首位第一张方剂的仙方活命饮，用于急性扁桃体周围脓肿，凡发病到进药在24小时内者，消散（吸收）率达100%，48小时内者达90%，72小时内者接近50%左右。 一贯煎：乃清代杭州名医魏玉横手订，他目睹胁痛，胃脘痛及疝瘕等症，每用香燥药可获成效，但不宜久服，久则流弊丛生，故而自拟一方，称一贯煎（沙参，麦冬，地黄，当归身，枸杞子，川楝子）。对除痰饮以外对胁痛，吐酸，疝瘕及一切肝病，疗效殊为满意。 药有五天：决明为肝天，紫菀为肺天，神曲为脾天，远志为心天，苁蓉为肾天。 通窍活血汤：为耳鼻喉科常用方，更其是对慢性喉炎之肥大性者，常有出神入化之妙。肥大性鼻炎及某证耳聋，耳鸣，疗效也很满意。 补阳还五汤：其中黄芪用生，用量特重，为归尾的20倍，红花的20倍，赤芍的13倍。所谓“还五”可能是“元气亏五成，下剩五成”。 “求诸野”：对顽固得无法治疗的耳鸣耳聋，可以试用单方，如仅仅葛根、破故纸、益母草2-3味草药水煎，吃他1-2个月，竟然也有少数患者能息鸣并提高听力。（所谓量少、茶饮等方式，是不是也能做到同样的效果呢?） 守方隅之见者，不能驰域外之观。而好高骛远广辈，又往往舍近求远，趋新奇而废正道 病案两例：其一，一税务局青年职员，奇寒七载，冬天重裘难温，坐在火炉边不能出门一步。夏天不能吃西瓜，也需在无风无冷处度过其一个盛夏。初诊在新春之际，一翻七年来病历，都是细辛、肉桂、炮姜、附子、鹿角胶、鹿茸之类，总难生温，如其一周不服此药，即寒冷难以度日。望诊则面白无华，较为消瘦，脉细，舌质苔俱白。唯一特征，两掌心烧灼如焚，十分难受，试握体温计，为36.7℃。因之即回忆起《续名医类案》卷六的“恶寒门”中有戴思恭用大承气汤、李士材用银花汤治愈了2例冷得出奇的奇寒怪病。现捕捉到掌心焦灼的一个特点，肯定为真热假寒证。翌日裁方取用葶苈大枣汤，2剂入腹，重盖的大棉被揭去了两条。5剂药后，病者自谓“全身舒服而温暄了”。此后取用宣肺清热，终以玉屏风散调理而愈。
其二，客岁一位八旬的离休高干，口腔腐烂经年，近来口水如涌，疼痛并不明显，但烧灼感十分严重。片片白腐假膜较厚，间隙间黏膜充血，用了不少清热解毒甚至犀角地黄在内的内服药，一无成效，而且日趋严重，也曾屡用犀角及羚羊角，开始1-2剂明显改善，3剂之后又严重如初。捕捉其特点，口中臭味严重，但不呈一般的恶臭、尸臭而呈腥味如鱼。就凭这一特点，即可证明属虚寒证，斗胆取用附桂八味汤，药仅3剂，病去其半。之后以金匮肾气丸调理而告痊愈。 ② 喉病十六字诀：先锋解表，把守四关，虚扶险劫，脾肾先衰。所谓先锋解表，是一切急性喉病的开始，应用解表法来作开路先锋。一般常用方为“荆防败毒散”，喉科则六味汤。君不见外科治疗至阳至危的疔疮，就是七星剑汤（麻黄、苍耳子、野菊花、豨莶草、蚤休、紫花地丁、半枝莲）。至阴至毒的阴疽，是阳和汤。解表适应期过去或者解表法失效后，乃考虑四个关口，即痰浊、热毒、血瘀、气滞四者。不过急症之痰，多风痰、热痰；慢症多燥痰、结痰。热在急症多实证，虚火或龙雷之火的虚热都在慢性病中出现。血瘀气滞少见于急性病，独多见于慢性病，更其是声门慢性病。破瘀利气药是必不可少的。 辨证施治时配药有两点需要注意：上身更其是头面上的，需并取降气药物：如苏子、代赭石、牛膝之类的；下身更其是子宫出血，需并取升提药物，如柴胡、升麻之类的。 中医五境：懂通熟精化。《张聿青医案·泄泻》中章左一案，泄泻夹血。张氏用于术、陈皮、茯苓、川连、防风、米仁、泡姜、滑石、泽泻、薄荷10味没有止泻药的药方，竟然在复诊时已“温脏清腑，注泻已止”。又如《柳选四家医案·环溪草堂医案》中便血案，用熟地、炮姜、茯苓、泽泻、陈皮、车前子、川朴、茅术、五味子、丹皮、山药、阿胶12味都非止血药的药方治愈了一例便血。再如《吴鞠通医案》治疗一例肺脓疡，仅用苦桔梗、桃仁、冬瓜子、米仁、甘草、芦根6味药（苇茎汤加减？），而且没有消炎药。这就是中医绝不同于西医的理论体系和治疗思想，也就是“治证不治病”的辨证论治。 咽喉病的慢性咽炎之干，为该病重点的问诊。如干燥而不思求饮者，实证有湿浊，虚证为脾虚；干而狂饮者，喜热汤者脾虚，喜凉饮者肾虚，喜大冷大凉者，更必须考虑五志之火，凡不择温凉者，无参考价值。 口腔科的口腔病，关于臭气的辨别，问诊也属重点。病人主诉有臭气，则必须追问“旁人是否也能闻到你的口臭？”如其旁人并不闻到，属主观性臭气，虚证最多；旁人同样闻到，属于客观性臭气，实证居多。但对客观性臭气，你更必须要自己也闻一闻，内中粪便臭者，阳明经大热；尸臭者可考虑肿瘤（急性坏疽性齿龈炎，也是尸臭）；抹布臭者，实证湿热，虚证脾虚；腥臭者，实证很少见，大多为气血两亏。 大便溏薄，不一定是脾虚。不论为时多长多久，凡伴以腹痛、有臭气者（腥味不在内）者，可以排除脾虚。至于虚的程度，可以问病人用多少手纸可以擦净肛门的粪迹。一般用手纸愈多者愈虚。不过患有痔漏者例外。 耳病的闻：耳中闻到臭气者，肯定是化脓性中耳炎的久病者。臭气浓郁者，更应考虑伴有乳突炎或并发胆脂瘤。 齿痛：痛到欲哭无泪之际，用荜茇、细辛、冰片三味药研末，搽在痛处，即可痛定而笑。（失笑散-《瘍医大全》） 病案：患者鼻黏膜苍白，滂沱清涕一如自来水，见风遇寒即倍形严重，脉细，舌薄苔白，人亦喜暖恶寒，从脱敏汤到桂枝汤甚至附桂八味，治来一无效果。取用葶苈大枣汤合人参泻肺汤去人参，药仅5剂，霍然而愈。（笔记：家父也长期受到该病困扰十多年，西医查为过敏性鼻炎，每到病发时必须用药止，效果也很差，去年暑期读书发现此病案，察辨家父症状，甚为相似，选用该方，随证加减一二，2-3剂便霍然起效，鼻流清涕已止，甚至夜间鼾声也小了许多。后减小剂量代茶饮进行巩固。年末冬季鼻炎竟不再复发，大感前人遣方用药之巧妙，赞叹不已。） 慢性鼻窦炎：清·王士祯《香祖笔记》：“王安石常患偏头痛，神宗赐以禁方，用鮮萝卜取自然汁，入生龙脑少许，调匀，昂首滴入鼻窍。” 腹诊重要性：日本丹波元简《诊病奇侅》：胸腹者，五脏六腑之宫墙，一身资养之根本，阴阳气血之发源，外感内伤之所位。 手术前的安慰剂：生地、竹叶、灯心草、茯苓、白术、陈皮、太子参、柏子仁等，其目的是清心火，除烦恼，以戒恐惧心理。 引子：引子常用药，一般都为时令鮮药，如鮮的荷叶、荷茎、鮮佩兰、西瓜翠衣、竹叶、芦根、车前草、梨皮、生姜等。 红豆：甘平、无毒。清湿热、排脓毒、利水、消肿、散瘀、解毒等作用，搭配白茅根，更能利水通淋、导热下行，且清而不过、利而不猛，对水肿、脚气、虚浮有满意的疗效。但“多服泄津液，令人枯燥。”《得配本草》 冰片贮藏:30g冰片，取5-6粒红豆同藏即可，三年五载，不失其色。 木蝴蝶：失音患者，不论补剂攻剂，俱可取用而万无一弊。用量在0.8g-1.5g。 甘草：国老，然使人中满，凡脾胃有湿滞而呕吐者，禁用。《本草害利》：凡诸湿肿满胀病及呕家酒家，咸不宜服。 螃蟹烧酒：非开放性撞伤、挫伤、跌扑损伤，只要并无其他杂病，两三餐，比任何治疗更方便更有效。 化脓性中耳炎：鮮虎耳草汁 代药：三子养亲汤缺苏子，竹沥可代；急性化脓性中耳炎，缺夏枯草，苦丁茶可带代；五皮饮缺桑白皮，榆白皮可代；生化汤缺当归，益母草代；重用黄芪时缺黄芪，紫河车可代。 少年进补，老来吃苦。吃补药不等于养生保健。 盲目进补，自食其苦，长期服药，越吃越弱。 “方剂伴侣”：急性咽喉炎严重者，除了六味汤外，附以六神丸。严重的喉阻塞，除了一张疏风化痰汤剂之外，附以控涎丹。消痰止咳汤剂外，附以礞石滚痰丸。止血用清热地黄汤的同时，用羚羊角粉作为附方。 医者意也：医，并非医生之医，而是指医生在临床上凭思维来作出决断建立治疗方案的动词。也就是说，当医生针对每一位病人的病情等，考虑出如何来治疗的一整套医疗思维过程，叫作这里的“医”。意，《说文》疏为从心音，察言而知意也。依靠全面观察，然后才能获得深入认识，再考虑如何裁方取药。 举一反三之法：缩泉丸治疗多涕症，半首阳和汤来治疗腮腺混合瘤，小柴胡汤来治疗顽固性失眠，十枣汤治疗突发性耳聋。 慈宫：冲门穴，腹股沟韧带中点下缘，股动脉外侧处。 治疗眼睛食疗方面：羊肝《本草纲目》；菊花茶《本草求真》；地骨皮红枣汤《本草求真》；枸杞子《本草备要》。 解酒: 茶:在微呈醺醺浅醉之际，最起作用。
槟榔:宋代庐陵学者罗大经《鹤林玉露》 临床醒酒药： 葛花：味甘，性平无毒，主消酒毒（葛花解酲汤） 枳椇子：性甘平无毒，解酒毒 赤小豆：解酒醉《日华子诸家本草》 白茅根：解酒毒《本草纲目》 蚕豆苗：苦微甘温，治酒醉不醒，油煎盐炒，煮汤灌之。 芜菁：醒大醉《肘后方》 瓜蒌仁：治饮酒发热《本草纲目》 鸡内金：消导酒积《袖珍方》 坚持中医体系，谨守中医病机。
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