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作者：解放军总医院风湿科 施桂英 仅血尿酸增高（男>7 mg/dl，女>6 mg/dl)，但无关节炎，也无尿酸结晶沉积表现，被称为无症状高尿酸血症，临床上如何治疗此症意见不一。笔者近期于《临床肾脏病学》（Clin Rheum）学习到一篇论文，值得借鉴，在此与同道分享。
尿酸是嘌呤代谢的分解产物，它可在免疫应答中促进T细胞的激活，并发出危险信号增强免疫反应。高血尿酸通过它对神经-刺激腺苷受体的激活作用，促进拟人智能功能（hominoid intellectual function）。尿酸水平增高者，其帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化及亨廷顿病发生率较低；而且，尿酸是血浆中一重要的抗氧化剂，它有助于通过防止衰老相关的氧化应激而延长寿命。
慢性高血尿酸的危害是尿酸结晶沉积导致痛风、痛风石及尿酸肾病。可是，高血尿酸引发痛风或肾结石的发生率在临床上很低。10%的男性在一生中至少发现一次血尿酸增高，80%的血尿酸增高者一生中无症状。一项对1046名健康男性追踪15年的研究发现，在血尿酸<7 mg/dl、7.0~8.0 mg/dl及>9.0 mg/dl者中，痛风发生率分别为0.1%、0.5%及4.1%。血尿酸>9 mg/dl对发生痛风有较大的预测价值，可是，这一高水平仅见于不到20%的慢性高血尿酸患者。 肾结石患者中，尿酸结石占5%~10%；而在无症状高尿酸血症患者中，尿路结石的年发生率仅为0.3%；在高血尿酸痛风患者中，尿路结石的年发生率为0.9%。由此可见，无症状高尿酸血症虽作为急性痛风关节炎及尿路结石的前期状态，但相对不常见亦不威胁生命。因此，常规预防性降尿酸治疗并不适于大多数高尿酸血症患者。 但是，人们应关注持续高血尿酸伴发的其他病变和危害，列举如下。 1.高尿酸血症和高血压多项研究显示，高血尿酸与突发高血压风险增加相关，该状况多见于年轻人和女性。尿酸可抑制具有扩张血管作用的一氧化氮的合成，诱导平滑肌细胞增生，并刺激血小板趋化生长因子合成，导致动脉血管收缩。现已证明，可溶性尿酸能直接刺激肾脏-血管紧张素系统，并诱导肾间质和小血管炎症，引起高血压。90%新诊断的青春期高血压早期存在高尿酸血症,且很少有研究显示这些患者曾应用别嘌醇来降低血尿酸进而降低血压。 2．高尿酸血症和慢性肾病慢性肾病患者由于尿酸排泄效率降低，几乎无一例外地出现高血尿酸。同时也发现，血尿酸升高可引起或加重慢性肾病。与正常人相比，血尿酸>9 mg/dl者发生肾病的风险是其3倍。 3.高尿酸血症和心血管疾病 有些研究认为，血尿酸升高与高血压、动脉硬化、高血脂、外周及颈动脉血管疾病相关。高血尿酸亦常见于充血性心衰患者，并增加死亡风险。为此，高血尿酸应纳入心血管疾病的预防策略，但还不能对无症状高尿酸血症做出降尿酸治疗推荐。
仅有血尿酸增高不是降尿酸药物治疗的指征，详细病史、体格检查及实验室检查才是治疗决策的依据。 1.高血尿酸的原因 70%的血尿酸增高者可通过问病史和体检明确原因，如嗜酒、肥胖、高嘌呤饮食及药物（如小剂量阿司匹林）等。 2.相关检查发现 高血尿酸常为无相关疾病表现者的偶然化验发现，提醒医生应寻找基础疾病，如甲状腺功能低下、代谢综合征、银屑病或骨髓增生病。 3.对组织或器官的损伤 例如患者是否有肾结石、尿酸肾病或痛风石。 4.是否有并发症？例如是否并发血压升高、心血管病或慢性肾病。 5.还需要做什么？如果高血尿酸原因已知,那么改变饮食习惯、增加运动,足以控制大多数血尿酸增高而不需要药物治疗。高血尿酸伴高血压，以降压药氯沙坦可降低血尿酸并可减少心血管事件的发生；高血尿酸伴血脂异常，非洛贝特是一种有效选择。
饮食限制，如低嘌呤饮食可降低血尿酸10%~15%；避免饮酒，鼓励低脂饮食；改变生活方式——增加体力活动，维持标准体重；补充维生素C有利于增加尿尿酸排泄，蔬菜、水果及叶酸有利于降低大多数无症状高尿酸血症。
有3种例外情况需要对无症状高尿酸血症进行药物治疗。 1. 恶性肿瘤接受放疗或化疗时，为防止尿酸肾病发生，须行预防处理，如静脉补液、应用黄嘌呤氧化酶抑制剂。 2.家族中有遗传性酶缺乏导致尿酸过度产生者。尿尿酸排出>1100 mg/日者，尿酸结石风险为50%。这些患者，如经饮食控制不能将尿尿酸排出控制在<1000 mg/日，则应使用黄嘌呤氧化酶抑制剂。 3.较少的长期高尿酸血症患者，如男性血尿酸>13 mg/dl或女性>10 mg/dl者，存在明显肾毒性，应给予药物干预。有些国家（如日本）推荐治疗无症状高尿酸血症以预防“非痛风疾病”，如高血压、心血管病及慢性肾病。
治或不治无症状高尿酸血症仍存争议。近期，高血尿酸与心血管病及慢性肾病的相关性受到重视，并且有观察显示，降尿酸治疗对此可以获益。但是，还不能对每例无症状高尿酸血症过早提出降尿酸治疗的临床推荐。 此文扩展了临床医生对单一血尿酸增高利弊的认识，强调其与心血管和肾脏病变的关系，提倡通过病史、体检和适当的化验检查，为患者做出合理的处理。这些内容，有助于纠正临床上将无症状高尿酸血症等同于痛风而加以不当处理的倾向。 参考文献：Asymptomatic hyperuricemia :Is it time to intervene? Clin Rheum.2017,36:2637 |
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