|
【接上文】 五、左心室血栓的影像学诊断 二维超声心动图是临床上诊断左心室血栓的常用技术,可以提供左心室血栓形态、大小和位置以及左心室舒张期内径等信息。左心室血栓超声心动图影像特点： （1）与室壁运动障碍相关； （2）通常出现于心尖部； （3）有清晰明显的血栓边界； （4）超声表现区别于处于下层的心内膜及心肌层； （5）室腔内血栓边缘的自由活动性； （6）动态超声检查可观察血栓形态变化。 超声随访可观察疗效及评估预后，为临床提供有价值的影像学资料。对于AMI患者的诊断监测默认模式为，在入院3~10 d内做第1次二维超声心动图检查。目前推荐2~3个月的华法林治疗后，然后再做1次二维超声心动图检查，以达到监控口服抗凝药物溶解左心室血栓疗效的目的。 二维超声心动图检测左心室血栓的敏感度为33%，特异度为91%。其中造影超声心动图的敏感度是无造影超声心动图的2倍，准确性也优于无造影超声。无造影超声心动图基于解剖结构来诊断左心室血栓，然而此方法适用于突出型、较大的左心室血栓，附壁型、较小的血栓则易漏诊。造影超声心动图和延迟增强心脏磁共振成像则是通过对比剂显示组织特性的方式提高诊断附壁型、较小血栓的敏感度和特异度。 延迟增强心脏磁共振成像是高敏感度（88%）和特异度（99%）的诊断方式,是目前诊断左心室血栓的金标准。其准确性远胜于其他诊断方式。并且有利于医生发现和预防心原性卒中，尤其对于有心肌梗死史或左心室泵衰竭的患者，可为其是否需要抗凝治疗提供依据。其他检查手段，如CT、心室造影等，也能为诊断提供帮助。 六、预后意义 左心室血栓是发生体循环栓塞的重要原因之一，研究其危险因素和对预后的影响对于预防栓塞意义重大。最近1个包含2 300余例AMI患者的研究显示，存在左心室血栓的AMI患者栓塞发生率高达16.3%，而无左心室血栓患者的栓塞率仅为2.9%（P<> 其他可能增加体循环栓塞发生率的因素为严重心力衰竭、左心室扩大和左心室收缩功能障碍或曾发生过栓塞、心房颤动和高龄在Johannessen等的研究中，90例心肌梗死患者，其中53例前壁心肌梗死的患者中15例（28.3%）形成了左心室血栓，5（5.5%）例发生脑血管事件。提示患有大面积前壁心肌梗死并伴随心尖运动消失的患者容易形成左心室血栓和体循环栓塞。相比之下，其他部位的心肌梗死很少形成左心室血栓,发生体循环栓塞。另外，在同时存在左心室和左心房血栓的情况下，现阶段无法仅根据动脉系统血栓的存在来判断体循环栓塞血栓的来源。 七、SCAD的血运重建治疗 1．溶栓治疗： GISSI-2研究表明，链激酶（1 500 000 U×1 h）/组织纤维蛋白溶酶原激酶（rt-PA，100 mg×3 h）或在此基础上溶栓12 h后联合皮下肝素（12 500 U每日2次）治疗，似乎无法有效地减少左心室血栓形成。之后涵盖了8 000余例患者的GISSI-3研究表明，溶栓治疗对左心室血栓形成无明显影响。考虑可能是由于溶栓治疗起效时间短，而第1次超声检查通常是入院后约10 d才进行，因此无法直接证明溶栓治疗对左心室血栓形成的疗效。另一项研究中4例有活动性左心室血栓的患者分别接受静脉滴注尿激酶或链激酶治疗，其中2例溶栓成功且无并发症，而另2例均发生了体循环栓塞。推测溶纤维蛋白药物可溶解左心室血栓，但存在体循环栓塞风险。 2．肝素： 肝素治疗是否对左心室血栓的患者有意义，治疗2周内的研究结果不一致。一项关于221例急性前壁心肌梗死患者的双盲随机研究，分别给予两组患者高剂量（12 500 U/12 h）或低剂量（5 000 U/12 h）肝素皮下注射。在心肌梗死后第10天，二维超声心动图分别在高剂量组95例患者中的10例（11%）和低剂量组88例患者中的28例（32%）发现左心室附壁血栓，二者差异有统计学意义（P=0.000 4）。提示高剂量肝素降低左心室血栓发生率的效果优于低剂量肝。然而GISSI-2研究发现，肝素可影响血栓的形状，但无法预防血栓形成，而且增加了患者的出血风险。 3．阿司匹林： Vecchio等发现，阿司匹林治疗不影响左心室血栓形成。Küpper等的随机研究得到了同样的结果。 4．华法林： 很多研究表明，华法林抗凝可降低存在左心室血栓的心肌梗死患者体循环栓塞的风险。2013年美国心脏病学会（American College of Cardiology,ACC）/美国心脏协会（American Heart Association,AHA）指南建议，对于无症状的左心室附壁血栓的STEMI患者应考虑口服华法林抗凝（Ⅱa，C);对于伴随前壁及心尖运动消失或共济失调但未形成左心室血栓的STEMI患者应进行预防性抗凝治疗（ⅡB，C）。 目前2015年的ESC指南推荐AMI伴左心室血栓患者接受3~6个月的华法林抗凝治疗。最近一项研究显示，47%的体循环栓塞发生于AMI发作6个月以内。因此对于AMI伴左心室血栓的患者有必要进行6个月以上的抗凝治疗，以预防体循环栓塞。 口服抗凝药物治疗可减少左心室血栓患者体循环栓塞的风险。但目前尚缺乏支持常规预防性华法林治疗前壁心肌梗死后左心室血栓形成的长期证据，COMMANDER HF研究将提供相关证据。 5．华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联抗栓治疗： 三联抗栓治疗的出血风险是单独华法林或单独抗血小板药治疗的3~4倍。目前尚需要大型随机研究证明预防性三联抗栓治疗是否可预防PCI术后AMI患者体循环栓塞并发症？是否利大于弊？ 6．新型口服抗凝药物（new oral anticoagulants，NOAC）： 左心室和左心房血栓的治疗均依赖于有效抗凝。NOAC治疗非瓣膜性心房颤动和预防静脉血栓栓塞有效、快速、安全。Calkins等研究了635例接受了消融的心房颤动患者发现，8周内共有27例发生大出血事件，口服达比加群酯150 mg每日2次的317例患者中共5例（1.6%），口服华法林的318例中22例（6.9%），提示达比加群酯大出血风险较华法林小（HR=0.22，95%CI 0.08~0.59）。 现阶段尚缺乏有关左心室血栓治疗的有效性和安全性证据。我们总结了目前Pubmed上有关NOAC治疗左心室血栓的病例报告（表1）。在这些病例报告中，NOAC成功溶解了不同原因引起的左心室血栓。选择使用达比加群酯溶栓的病例均选择了150 mg每日2次的剂量，而治疗时长7 d~4个月不等，可能与初始左心室血栓大小以及病史有关。均未出现死亡、卒中、栓塞等事件或出血性并发症。对于NOAC治疗预防左心室血栓的药物选择、剂量以及治疗时长尚有待大型前瞻性临床研究提供证据。 总之，对于前壁心肌梗死、扩张型或应激性心肌病并伴有左心室射血分数降低的患者，应当警惕左心室血栓的发生风险。左心室血栓易引发体循环栓塞，建议对此类高危患者进行抗凝治疗。目前对于左心室血栓的治疗，国际默认使用华法林。鉴于NOAC对于心房颤动患者疗效较好且较华法林抗凝出血风险小，对于此类高危患者选择NOAC进行抗凝治疗可能更为安全、有效。我们期待COMMANDER HF研究的最新结果。 |
|
|
