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转移性结直肠癌（mCRC）的整体治疗策略是一个非常复杂的话题，其中涉及的影响因素很多。目前多发结直肠癌肝转移（CRLM）患者在临床常见，肝转移病灶的数目是术后复发的风险因素之一，那么对于多发肝转移CRLM而言，手术切除价值有多大？患者预后如何？ 如何选择转化治疗方案？ 在2019年初北京召开的转移性结直肠癌大师班上，基于浙江大学医学院附属邵逸夫医院的黄学锋教授的引导发言，现场专家就以下内容进行了深入的探讨并达成了基本共识。 在今天，手术仍然是CRLM患者延长生存、获得治愈的最佳手段。即使对于那些初始不可切除的CRLM患者，经过成功转化治疗之后，也能获得与初始可手术切除患者相似的生存时间。 而EORTC 40004研究证实对于不可切除CRLM患者射频消融（RFA）联合全身化疗较单纯化疗可明显延长长期生存。该研究结果提示，对于初始不可切除CRLM化疗联合局部治疗能给患者带来长期生存获益。 因此，对于初始不可切除结直肠癌肝转移应积极通过缩瘤转化治疗为可切除，进而通过手术切除或局部治疗达到NED以获得长期生存。 由于多发结直肠癌肝转移在临床常见，肝转移病灶的数目是术后复发的风险因素之一，多项研究结论提示，病灶数量越多的患者预后可能越差。 2012年法国的Adam教授发表的结直肠癌肝转移多学科国际共识中提到，肝转移灶的数量不应是手术的绝对禁忌，多发性肝转移可通过转化治疗联合手术达到完全切除。2017年在BJC上发表的LiverMetSurvey关于10个或以上结直肠肝转移灶患者的长期生存预后研究显示，肝转移数量≥10个的患者如能获得手术机会，仍有30%的患者能获得5年生存。北京大学肿瘤医院CRLM外科切除数据也显示出多发肝转移并不是手术禁忌，相当一部分多发肝转移患者可以通过手术切除获得长期生存。 因此临床基本达成一个共识：肝转移灶的数量不是手术的绝对禁忌，多发性肝转移可通过转化治疗联合手术达到完全切除。而如何提高那些有更多转移灶的患者术后生存时间，是我们需要思考的问题。 从≥10 个肝转移灶的CRLM患者3/5年OS率的综合预后因素分析可知，多发肝转移患者术后预后不佳原因主要与诊疗方面因素（如影像学检查灵敏度不高、手术方式和药物的选择）和肿瘤的生物学行为（如肿瘤负荷重，恶性程度高）相关。 影像学检查灵敏度会影响微小病灶的检出率，这是导致术后预后不佳的原因之一。对于直径＜10mm的病灶MRI比CT检查更加敏感。发现微小病灶，有利于治疗策略的选择，也能提高患者的预后。 肝转移患者术后仅在肝内复发约占50%，如果患者初次手术接受了肝脏的大范围切除，则可能会丧失二次切除的机会，这也是导致术后预后不佳的原因之一。采取保留肝实质的肝脏转移灶切除术，在复发时给肝转移患者保留了二次手术的机会，这对患者生存预后来说无疑是有利的。 在选择药物进行转化治疗时，选择能够提高转化成功率、利于保留更多肝实质、增加手术安全性和有助于检验肿瘤生物学行为的治疗方案将更有利于改善患者预后。 总而言之，对于多发转移的CRLM患者首先要完善影像检查，尽量发现微小病灶有利于治疗决策的制定；第二尽量采用保留肝实质的切除，为复发后二次局部治保留机会。除此以外，肿瘤的治疗反应性评估比病灶数量更具临床指导意义。 多发肝转移CRLM患者 临床上对80%以上潜在可切除CRLM患者的治疗目标应以缩瘤转化为首要目标，NED为最终目标。在很多情况下，多发肝转移单纯手术无法切除或切除会出现残余肝体积不足，此时应通过转化治疗缩小大病灶、减少病灶数目，最大程度缩瘤从而提高通过局部治疗实现NED状态的机会。 多发肝转移转化治疗方案选择应该思考几个方面：提高转化成功率，包括客观缓解率（ORR）和肿瘤早期退缩（ETS）；保留更多肝实质；保证手术安全性和检验肝转移的生物学行为。 2016年发表FIRE-3研究显示，西妥昔单抗一线治疗RAS WT mCRC与贝伐珠单抗相比在ORR、ETS、缓解深度（DpR）方面更具优势，且早期缩瘤更明显。 2018年公布的日本ATOM研究比较了mFOLFOX6+贝伐珠单抗与mFOLFOX6+西妥昔单抗治疗不可切除肝局限性转移mCRC的疗效，其结果也证明，西妥昔单抗较贝伐珠单抗表现出更高的ORR和第8周时肿瘤退缩率。 以上研究均提示我们，RAS WT mCRC,西妥昔单抗有更显著的缩瘤优势，能提高转化的成功率（ORR），具有更早的肿瘤退缩（ETS）及更好的肿瘤缓解深度（DpR），且能保留肝实质及具有更佳的围手术期安全性。 肝转移病灶的消失： 很多CRLM患者在接受全身治疗之后，肝脏病灶完全消失了，我们应如何看待这种治疗结果？ 2010年来自Johns Hopkins Hospital入组的168例CRLM患者的研究结论显示，术前肝转移灶消失（DLMs）后，未采用外科手术处理和采用外科手段处理的两组患者总生存没有差异。另一个来自Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的随访结果显示，DLMs和True CR的匹配率可以高达64%，并且42%的DLMs长期未复发。这提示我们，多发肝转移治疗引起的病灶消失，并不是一件“坏”事情。 多个研究提示，现代系统的治疗下，消失病灶达到的pCR明显提高，其中近45%是病理上的完全反应。这在治疗策略的选择上给了我们新的提示——不能达到R0状态的多发肝转移，应该主动争取通过高强度的转化治疗，通过产生消失病灶获得手术或局部治疗，从而达到NED的机会。 “大师们”经过热烈讨论，基于目前的临床证据及专家共识，对多发肝转移CRLM临床实践总结如下： 1、多发肝转移CRLM可以通过外科切除或局部治疗，从而延长生存，获得治愈； 2、肝转移病灶的数目多是预后不良因素，但不是手术的禁忌，应依据肝转移生物学行为来制定治疗决策； 3、对于RAS野生型mCRC，西妥昔单抗有显著的缩瘤优势，能提高转化的成功率，保留肝实质及有更佳的围手术期安全性； 4、现代系统治疗下，术后病理评价（pCR）与临床疗效评价（cCR）的匹配率较高，无法R0切除的多发肝转移可以通过产生消失病灶争取实现NED的机会。 |
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