多发肝转移治疗 (1)：早期观点及寡转移的提出

大大状 2018-01-23

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北大肿瘤肝胆外一

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结直肠癌肝转移最新进展

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北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息

多发肝转移的治疗 (专题一)

早期观点及寡转移的提出

相关背景

近年来，我们对结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases, CRLM）的认识已经越来越深入，CRLM应该积极进行外科切除的理念也得到越来越多地认同，手术指征在逐步扩大，但多发转移灶的外科切除仍然存在一定争议，尤其是8个甚至10个以上病灶的患者。尽管指南中已经指出，转移灶个数并不是手术禁忌，但在实际诊疗过程中，多发病灶CRLM患者确实需要临床医生付出更多精力，术前评价应该更仔细，术中需要逐个寻找病灶并予以切除，另外，术前化疗周期的把握、术后随访等都有特殊性。甚至可以说，对多发病灶CRLM患者的治疗能够体现团队的整体治疗水平。本次转移灶个数的专题，我们就部分问题进行简单探讨，有些其他的问题将通过下面几期专题进行讨论。

专题作者

北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科刘铭

早期观点

1986年，瑞典H.Ekberg较早探讨了转移灶个数问题。

通过对72例患者的研究发现，病灶数“＜4个”与“≥4个”两组之间生存差异存在统计学意义，其中“≥4个”者没有3年以上的生存。

作者认为，相比于转移灶直径、分布等，转移灶个数是最重要的预后因素，转移灶≥4个的患者不应该进行手术治疗。同时本研究还规定了手术切除不应该存在肝外转移、切缘应该大于1cm等条件。该研究较早从转移灶个数方面对如何筛选患者进行了研究，但受限于样本量，结论也存在局限性。比如现在我们知道，同时性转移与异时性转移是预后的影响因素，而该研究却发现两者预后没有差异，这一点作者在讨论部分也做了解释。

寡转移概念的提出

1995年，Samuel Hellman 提出“寡转移状态”的概念。

Samuel Hellman认为，处于寡转移这一阶段的患者，虽然已经发生转移，但肿瘤数目和转移部位局限，可以选择局部治疗手段进行治疗，改善临床结局，例如软组织肉瘤及骨肉瘤的肺转移、结直肠癌肝转移、部分孤立性脑转移等。这一理论实际上是“contiguous theory”和“systemic theory”两种肿瘤发病机制的折中理论。此外，寡转移并不是一个固定、绝对的定义，每种肿瘤都有自己的寡转移状态。

▲ESMO指南对于寡转移的定义

2016年ESMO指南中，将结直肠癌寡转移表述为转移部位≤2 个、总体转移数目≤5个的状态。并指出这一定义也不绝对，比如说转移部位也可以是3个，转移数目可以不止5个，也可以包括淋巴结转移等。

寡转移概念在结直肠癌肝转移中的认识

▲ESMO指南对于寡转移推荐治疗流程图

寡转移患者应该进行积极地局部毁损性治疗，但并不是能进行局部治疗的都称为寡转移，比如多发骨转移和脑转移，虽然也能进行局部治疗，但由于预后很差，局部治疗仅仅是为了预防这些部位的转移所可能引起的并发症，因此，这些患者不纳入寡转移。单发骨转移、脑转移、胰腺转移等是否属于寡转移尚无定论，因为临床上这样的病例太少，很难形成治疗流程。寡转移较Ekberg标准指征有所扩大，但由于寡转移的定义存在弹性，甚至不同CRLM个体都存在各自的寡转移状态，因此临床上难以执行。