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今天我们接着讲桂枝汤变法，我们还是先看看条文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。这是三个条文，我们分两个条文看。'太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。''太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。'
汗法和下法太过导致的症状，汗法，我们前面讲葛根汤的时候提到，汗法有泻浊阴的作用，因为有麻黄。而桂枝汤本身也是汗法，桂枝汤微微发汗，目的是合阴阳。泻法，主要目的是泻热，而泻法也分几种，泻法（下法）；有寒下，温下，润下，逐水等等。今天我们不讲太多的汗法和下法，主要是让大家明白汗下太过，阳会随着阴液的丢失而丢失，也就是汗下太过会伤阳气。你们知道这几个条文说的就是阳气受损就行了。--太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。这里提到的太阳病，省略了中风二字，全名应该是太阳中风的情况，这个情况我们本来应该用桂枝汤微微发汗以调和营卫，结果误治用了下法，伤了心阳。心阳不足，则会出现胸部满闷的情况，胸满，胸部阳气不足，心阳无以正常化阴气（浊阴之气）而出现胸部满闷的情况，也就是感觉心前区憋闷，这胸部症状，轻微的就是胸部憋闷，严重点就是心悸（心中悸动，现代医学可以理解为房颤，也可以理解为心动过速），我们心脏的跳动，从某种意义来讲，心动过缓比心动过速好，心动过缓的人，大部分是正常人，而且身体健康。我这里说的心动过缓是指的我们平时做体检而言，这里大家要明白。我们的运动员，还有我们平时喜欢运动的人做检查，大都会心动过缓，这是正常现象。而异常的心动过缓，指的是什么呢？是心力衰竭、休克、昏厥的这些情况，这个时候的心动过缓是一个危险的情况，表示我们心脏的动力不足了，这个大家要和我们常态的心动过缓区分开来，而心动过速绝对心脏是有问题的。
回到前面话题：我们胸部满闷，这是心阳不足，胸部浊阴比较多的情况，而这个时候脉象是什么表现呢？脉促，这个脉促，我个人理解不是我们说的促脉，促脉，来去数，时一止复来。促脉是摸着脉比较数，间断性的有一个突然的停顿，这个情况中医认为是于阳热亢盛的一种表现，如果阳热亢盛，那就是阳气比较旺，这个情况和我们的胸满症状是不对应的，那这个脉促是指的什么呢？我们回顾一下桂枝汤的主治条文：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。这一条，说的也是下后气上冲的表现，这个下，下的不厉害，也就是说我们卫气本来偏虚，用了下法就更虚一点，患者的主要感觉是有气从胃皖上冲，而并没有胸满的情况，我们还是可以用桂枝汤来治疗。而一旦胸满，就不能用桂枝汤了，要原方去芍药，我们这个气上冲，如果再严重点，就是感觉小肚子有气上冲咽喉了，这个叫奔豚气，是下焦的阳也伤了，这个情况我们用桂枝加桂汤治疗，那么我们这上冲的气是什么呢？是浊阴之气，浊阴之气上冲，心阳不能正常化浊阴，就会胸满。
而脉，我们寸关尺来讲，左寸为心，而这个上冲之气，上冲胸部，胸部，不但有心，还有肺，肺脉，右寸所主，我们这个脉，内经名言“上竞上，中竞中，下竞下”，寸为上，关为中，尺为下，寸对应上，中对应中，下对应下。这种对应情况，我们浊阴上冲胸中，那么对应于脉，就是寸脉异常，而浊阴为寒，寒主收引。我们浊阴上范，寸脉就会表现为紧象。而关脉和尺脉没太大的变化，这个时候的寸脉紧，就好像脉有促象一样。当然，这个脉促只是我个人理解。只代表本人，不能代表其他医家。那么，这脉促胸满，本来应该用桂枝汤原方的，我们就要去芍药。我有几个患者，就是桂枝汤证的表现，用桂枝汤原方，结果患者感觉胸闷，去掉白芍，再吃就对了，韩泓的妈妈，我用黄连阿胶鸡子黄汤后，变方桂枝加龙骨牡蛎汤，结果感觉心窝下有一根筋牵扯的感觉，去芍药，再服，这牵扯感就逐渐消失了。她的胡言乱语情况也慢慢好了。这都是由于心阳不足的情况，那么，这胸满再严重点是什么情况呢？若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。患者除了胸满，还微微恶寒的表现。
我们再结合另外一个条文看看，这恶寒的主要因素是什么？.病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。太阳病，表会有热像，而患者有怕冷的情况，主要是寒在骨髓，这寒在骨髓我们要拓展去看，肾主骨生随，骨髓有寒，实际就是我们的肾阳虚，患者怕冷，就是我们的肾阳（元阳）不足的原因，温肾阳，补元阳的主要药物是附子。这个附子，拓展一下，分三种：附子、乌头、天雄。我们这附子，和土豆一样，都是当年种的，当年种的附子旁边长的为附子，这个母附子叫乌头。如果当年种的附子没有旁生，而这个母体单独长大的，叫天雄。乌头温阳的作用不如附子，而乌头散寒的作用比附子要强，比如我们治疗风湿类疾病的乌头汤，就是取乌头的散寒作用。天雄，因为独长，他的力量不会旁溢，天雄的温补力更大，而独能称雄。天雄善补命门之火，补力比附子更强。附子∶味辛，性大热。为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒锢冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之，、通之。而温通之中，又大具收敛之力，故治汗多亡阳。附子和干姜都温阳，干姜偏于守，附子偏于走，附子全身无处不到。我们胸满而有恶寒的情况，说明我们不但心阳不足，而且肾阳（元阳）也有虚象，这种情况我们就在桂枝汤去芍药的情况下，再加一味附子。
我们再看看另外一个条文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。遂漏不止，这里指的是漏汗，虽然这条说的是桂枝汤发汗太过，而其说的意思就是我们下焦元阳也虚的情况，患者表现为漏汗，一天衣服打湿几身。恶风，前面我讲过是卫气虚的表现，患者因为漏汗，小便就会少，我们的津液排泄，主要表现是汗和小便。小便多的大多无汗或者汗少，汗多的小便就偏少，这是普遍规律。因为漏汗，我们的津液丢失，我们肢体组织就会缺乏津液的濡养，就会表现为肢体微微挛缩，或者屈伸不利的情况，这情况也就是我们常常说的表里两虚。这种情况我们不但要固表，还要温里，固表用桂枝汤，温里用附子。就桂枝汤加附子。发一个以前的医案：熊某，女，72岁。畏寒自汗，恶风易感，身困嗜睡三年，多处医治无果，病情日益加重。2014年8月26日来诊。刻诊时头戴线帽，身穿三件厚衣。述每日内衣全湿多次，至少换三次内衣。舌淡苔白，脉沉而弱。经曰：阴阳之要，阳秘乃固。此阳虚漏汗之证，法当扶阳固阴。处方：附片60g（先煎两小时）桂枝30g白芍30g炙甘草20g干姜20g山萸肉30g大枣12枚，加生姜30g 三剂。一日一剂，分三次服用。2014年9月1日。患者已无寒冷感，还有轻微自汗，已不湿衣。又按原方抓了三剂。2014年9月4日，诉近两日基本没有出汗了，畏寒感觉十去七八，头部微晕。饮食睡眠可。此表阳已固而里阳未复，浊阴之气上扰清阳而头晕，治疗当继续温阳化阴为主。处方：附片60g（先煎两小时）龟板20g（先煎）砂仁15g白术30g炙甘草20g茯苓30g白芍30g干姜10g大枣12枚五剂。这五剂后痊愈。我初诊用的就是桂枝加附子汤，加了干姜和山茱萸，加强温阳固表的作用。而这患者，在当地也曾经用过桂枝加附子汤，而效果不好，原因在于附片的用量不够。患者因为好了，她曾经看过的医生把我的方子要过去看过，患者家属给我反馈的信息。之前给她看过病的医生还把我的方子拿去收藏了起来。
关于附子的量的问题，有不少人，吃了附子，结果反而有上火的表现，这是为什么呢？附子，下焦药，下焦药就要下焦的量，我常常用60g作为下焦的量.。如果量不足，药性就到达不了下焦，就会浮越于上，就会表现为上火的情况。而用附子（附片）我们还要注意一个问题，要会用土药（炙甘草），这个用土的，以前我讲过，因为有新来的，这里复讲一下；我们人类刚刚发明火的时候，食物就是直接火上烤，后来有陶罐了，就把陶罐挂在火上煮（炖），后面古人就发现，用灶更能够保持热力，灶可以保存火的力度，而灶就是土做的。这就是最原始的用土保存热力，对应我们中医；附子补火，要保持火的力度，就要用炙甘草，这就是补火要善于用土药的含义。今天的课就讲这么多，大家慢慢理解，希望进一步明白理路，我们循筋拨点疗法的关元，理路就是附子的启发。中脘理路来源于桂枝汤，我讲桂枝汤，理路实际和我们循筋拨点一样的，所以希望大家把理路搞清楚。 主讲：《一谦阁》创始人 王家祥 文章整理：《一谦阁》入室弟子 许祥英
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