|
一旦你有了省钱的脑子，就不会有精力培养一个挣钱的脑袋。 患者黄某，男性，55岁，因上腹部不适伴烧心2周于2017年8月15日来我院消化门诊求治，门诊做电子胃镜检查见距门齿37cm食管后下壁粘膜发红，粗糙。 白光见食管后下壁粘膜发红，颗粒状增生，冲洗后出现自发性出血。 白光放大示微血管增粗，扭曲。 NBI示背景呈咖色，边界清楚 NBI放大血管密度加大，见日本AB分型IPCL B1-B2血管。
卢戈氏液染色见散在斑片状不染区
可以见粉色征
活检病理示鳞状上皮高级别上皮内瘤变
患者转上海某三甲医院内镜中心行ESD切除，术后病理鳞状上皮高级别上皮内瘤变，切缘阴性。而建议每三个月复查一次胃镜检查，每次随访胃镜均未见明显异常。 于2018年10月11日来我院消化内镜室行常规随访，电子胃镜检查示距门齿31cm、35-36cm及40cm各见一片状粘膜发红、粗糙，自发性出血。
NBI放大示日本AB分型IPCLB1-B2血管。
卢戈氏液染色见多发斑片状不染区。
但于下咽部左梨状窝近食管入口见一粘膜增生。
白光放大见血管增粗、扭曲。
NBI放大见日本AB分型IPCLB1血管。
活检病理报告示下咽部鳞状上皮高级别上皮内瘤变，食管多发鳞状上皮高级别上皮内瘤变。
再转上海某三甲医院内镜中心行内镜下微创手术治疗。
咽部早癌ESD术后创面无出血、无残留。
ESD手术记录。
于2019年1月3日再来我院复查胃镜检查见留置胃管，食管见ESD手术疤痕，未见粘膜发红及粗糙。
NBI示见ESD术后粘膜血管明显增粗，但未见扭曲，密度稀疏，背景色无异常，考虑为炎性增生所致。
文献复习及体会： 一、概述： 咽部癌症恶性程度相当高，而且其位置隐蔽，早期的症状很不明显，甚至无症状，而且很多早期症状和慢性咽炎很相似，往往被患者本人忽视，口咽部原发癌症因其特殊解剖结构较难早期发现，咽部由于淋巴组织和血管异常丰富，恶性肿瘤很早就可能出现转移，晚期发现往往需要外科手术治疗，但并发症较重，而且患者术后生活质量差（发言困难、面部毁容等），因此，早期病变发现的临床意义可能比其他部位的早癌发现意义更大。随着放大染色内镜普及，内镜不但可及时发现早期的口咽部原发癌症，还能对其进行EMR或ESD治疗，研究表明内镜下EMR及ESD均可用于治疗口咽部早癌，且ESD的治愈率明显高于EMR。 二、诱因： 咽部癌的诱发因素多为吸烟、饮酒以及进食特殊的食物等，特别是喝酒与咽癌有相当密切的关系，尤其是当吸烟和饮酒同时都有的时候，更将增加癌症发生的机率。 三、临床表现： 咽部癌早期有一些非特异性症状如咽部的反复不适感觉，咽部疼痛、咽部异物感、耳痛、痰中带血，进食不利等时，这时候应该仔细询问病史，仔细鉴别，是否是其他疾病如上呼吸道感染、慢性咽喉炎及急性外耳炎等疾病引起。 四、咽部早癌的诊断 放大染色胃镜NBI模式下提供的微血管图像较白光更易发现咽喉部癌性病变，NBI下咽部早期癌病灶呈褐色，且口咽部上皮内毛细血管血管攀（IPCL）内镜下成像与食管IPCL类似，IPCL为IV和V型异型增生或浅表癌的可能性较大；IPCL为IV和V-2型可能有利于区分高级别和低级别瘤变，因此，在给患者行胃镜检查时，特别是伴有其他部位癌症（如食管癌、头颈部其他部位癌及胃癌等），详细检查咽十分必要，如果发现早期下咽肿物，可进行放大染色、卢戈氏液滴染及活检组织病理检查，避免遗漏。 五、内镜治疗适应症： 术前病理证实的原位癌或浅表上皮癌。 六、内镜治疗禁忌症： 全周病变或双侧梨状隐窝病变。 七、并发症： 喉头水肿是内镜治疗最严重的并发症，可能由于操作时局部粘膜下注射或操作时间过长导致，处理措施：推迟拔管时间，全身应用激素，必要时需行气管切开；其他的并发症可有迟发性出血、皮下气肿、咽部狭窄、吸入性肺炎、声带短暂瘫痪、穿孔等。 八、预后： 咽部早癌的术后5年生存率在71%~84.4%，病因相关生存率在97%~100%，其中死亡原因大多为其他疾病（食管癌居多）。 九、 随访： 咽部早癌内镜治疗的术后随访，可选用喉镜或胃镜，结合颈部触诊和CT表现，选择术后3、6、12、24……个月依次随访。 【名词解释】“区域癌化”这一概念：由于整个区域组织的多基因异常改变导致整个上呼吸道、消化道的上皮表层具有增高的发生恶性病损或癌前病损的危险，6.7%~11%食管癌病人伴有咽部癌（同时或异时相）。 十、我们的体会是： 1、口咽部是行胃镜检查的必经之路，消化内镜医师不应该为了减轻患者反应而选择快速通过，要杜绝传承自家师傅操作手法而盲插，进镜和退镜时候要仔细观察，一定会有意想不到的发现，一旦发现口咽部存在病变，不应该只交代患者去耳鼻喉科就诊，应该进一步进行放大染色、卢戈氏液滴染及活检组织病理检查。 2、 对于伴有其他部位癌症（如食管癌、头颈部其他部位癌及胃癌等）的患者，根据区域癌化的理论，需要对口咽部仔细检查，必要时行放大染色、卢戈氏液滴染及活检组织病理检查，以免遗漏咽部早癌。
本文作者：丁堃（人在镜途），副主任医师，中国摄影家艺术协会会员，江西省医院协会急救中心（站）管理专业委员会委员，江西省整合医学会胰腺病学分会委员，江西省研究型医院学会消化分会委员，上饶市医学会消化专业委员会副主任委员，1982年毕业于江西赣南医学院。曾在上海静安区中心医院消化内科、中山大学附属孙逸仙纪念医院全国消化内科医师进修班、上海长海医院第五期ERCP班、西安西第54期全国消化科主任学习班、上海中山医院第41期内镜微创技术培训班进修培训学习。长期从事消化内科疑难杂症的诊治和消化系统疾病的介入诊疗工作，在消化道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。主要包括内镜下消化道黏膜及黏膜下病变的剥离切除术（EMR、EPMR、ESD等）、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、超声内镜（EUS）、上消化道出血内镜下止血术、食道胃底静脉曲张破裂出血硬化剂注射、组织胶注射(ESVD)及套扎术、透明帽辅助内镜下硬化术(CAES)、良恶性消化道狭窄的扩张、支架置入术、胃镜引导鼻空肠营养管置入术及消化道动力检测等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，均填补了上饶市医院的空白。 |
|
|
