01、颈源性头痛的发病机制
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1983年，Sjaastad等在世界头痛大会首次提出颈源性头痛的概念，即痛在头部，病在颈椎。然而，头痛源自颈椎的描述可追溯至1860年，关于颈椎与头痛的研究已有上百年历史。但是，对于颈源性头痛的发病机制、诊断及治疗，临床仍处于探索与研究阶段。本文对颈源性头痛诊断及治疗进展进行综述，旨在为颈源性头痛的诊断和治疗提供具有指导价值的信息，并针对颈源性头痛诊疗过程中的问题提出新的研究方向和目标。 01、颈源性头痛的发病机制 目前，较为统一的观点认为，C1-C3神经根和/或其支配的组织结构是诱发颈源性疼痛的解剖基础。致颈源性头痛的因素包括：（1）椎管内的炎性刺激和/或椎间盘机械性压迫C1-C3神经根；（2）椎管外的颈椎小关节紊乱、肌肉痉挛和/或韧带筋膜的炎性刺激或机械性卡压C1-C3神经根分支（主要包括：源自C1神经根后支的枕下神经，源自C2、C3神经根后支的枕大神经，源自C3神经根后支的第3枕神经，源自C2、C3神经根前支的枕小、耳大神经）。有数据显示，70%的颈源性头痛源自C2-3小关节病变。因此，椎管内、外的病理改变均可成为颈源性头痛的潜在诱因。
研究发现，C6和C7神经根阻滞注射治疗后，41%的患者主诉头痛完全缓解，而20%的患者主诉疼痛缓解＞50%，可能与颈神经根阻滞后降低了高位颈椎肌肉的紧张度有关，提示低位颈神经根也可能是颈源性头痛的潜在诱因。
1996年，Schellhas等行颈椎间盘造影发现，C3-4可诱发顶部、枕部、乳突、颞部、颞下颌关节疼痛。2000年，Grubb等行颈椎间盘造影发现，C2-3、C3-4可诱发枕部、前额、耳内疼痛。2005年，Slipman等行颈椎间盘造影发现，C2-3、C3-4可诱发枕部、面部疼痛，提示高位颈椎间盘（C2-3、C3-4）自身可诱发头痛。然而，Schellhas等和Slipman等同时发现，C4-5、C5-6可诱发枕部疼痛，提示低位颈椎间盘（C4-5、C5-6）自身亦可诱发头痛。颈源性头痛发病机制与盘源性疼痛相似，可能与刺激支配椎间盘内部的神经末梢有关，即颈椎盘源性头痛。因此，颈椎高位和/或低位椎间盘亦是颈源性头痛的潜在诱因。
另外，颈源性头痛伴有额部、眶周、面部疼痛或眼胀、耳鸣、嗅觉及味觉改变，发病机制可能与C1-C3神经与嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经在高位脊髓汇聚有关。 02、颈源性头痛的诊断 关于颈源性头痛的诊断主要基于以下两点：（1）正确鉴别其他头痛类型[偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛（蝶腭神经痛）]的临床特点；（2）遵循颈源性头痛的诊断标准。 2.1 掌握其他头痛类型的鉴别要点，有助于颈源性头痛的诊断（见表1、2）。 2.1.1 偏头痛的鉴别 偏头痛的鉴别要点主要包括：（1）多为单侧疼痛；（2）搏动性疼痛；（3）持续性（4-72h）头痛；（4）活动（爬楼梯等）后加重；（5）可伴有恶心/呕吐或畏光/畏声；（6）可有先兆症状：同侧视觉症状（闪光、暗点、线条或目盲）或感觉症状（麻木），持续时间≥5min；（7）头痛发生在先兆期或先兆期后60min；（8）对麦角胺和曲坦类药物可能有效；（9）妊娠可缓解。
2.1.2 紧张性头痛的鉴别 紧张性头痛的鉴别要点主要包括：（1）双侧疼痛；（2）压迫感、紧缩感；（3）持续性（数十分钟到数日）疼痛；（4）活动后不加重；（5）无恶心/呕吐；（6）压迫额肌、颞肌、咬肌、翼内外肌、胸锁乳突肌、斜方肌等处可加重头痛。
2.1.3 丛集性头痛的鉴别 丛集性头痛（蝶腭神经痛）的鉴别要点主要包括：（1）多为单侧疼痛；（2）重-极重度疼痛；（3）眶周、颞部疼痛多见；（4）发作具有时间规律性；（5）可伴有结膜充血/流泪、鼻塞/流涕、眼睑浮肿、额面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂；（6）无法冷静或表现兴奋。
2.2 颈源性头痛诊断标准 综合Sjaastad's颈源性头痛诊断标准（见表3）、国际头痛协会（HIS）的颈源性头痛诊断标准（见表4）和颈源性头痛国际研究组（CHISG）的颈源性头痛诊断标准（见表5）发现，颈源性头痛的诊断具有5个共性：（1）颈部活动可诱发头痛；（2）压迫患侧枕区或高位颈椎区域可诱发头痛；（3）颈部活动受限；（4）多伴有患侧颈、肩或臂部等非根性疼痛症状；（5）神经阻滞注射治疗（ ：疼痛可缓解）。 颈源性头痛的诊断还应关注以下特征：（1）多数在枕后起病；（2）在胸锁乳突肌上部存在压痛敏感区域（枕小神经在胸锁乳突肌上部和头夹肌间走行）；（3）发作的平均年龄仅33岁，不符合退行性疾病的特征；（4）对麦角胺和曲坦类药物无效；（5）对脊髓电刺激有效，吗啡效果欠佳，符合神经性疼痛特点，而非伤害性疼痛特点。 03、颈源性头痛的治疗 颈源性头痛的治疗方案，遵循阶梯、渐进式的治疗原则（见图1）。 3.1 保守治疗 保守治疗为治疗颈源性头痛的首选治疗方式，主要包括：口服药物治疗、物理治疗和手法治疗。但是，目前没有证据支持口服药物对颈源性头痛有效。经皮神经电刺激疗法作为物理治疗的一种无创治疗方法，证实治疗颈源性头痛有效。手法治疗主要包括推拿、按摩、正骨等方法，且研究结果显示其治疗效果良好。但是，考虑到缺乏高级别的证据支持和潜在的严重并发症，应慎用正骨疗法。
3.2 微创神经阻滞注射治疗 微创神经阻滞注射治疗适用于保守治疗无效或效果不佳的下一步治疗方案，主要包括：枕大/枕小神经阻滞注射治疗、颈神经后支阻滞注射治疗、颈椎旁病灶注射治疗、硬膜外腔注射治疗。尽管神经阻滞注射治疗显示了良好的治疗效果，但是目前仅枕大/枕小神经阻滞注射治疗颈源性头痛的证据级别较高（1B ）。其原因可能与其他治疗方式缺乏证据级别较高的随机对照研究加以验证有关。
3.3 硬膜外腔神经松解术 连续硬膜外腔注射治疗 硬膜外腔神经松解术 连续硬膜外腔注射治疗适用于微创神经阻滞注射治疗无效或效果不佳的下一步治疗方案。有研究对慢性颈源性头痛患者行硬膜外腔神经松解术 连续硬膜外腔注射治疗，术后随访12个月发现，颈源性头痛的疼痛程度、疼痛频率以及服药剂量与治疗前比较均明显减少。
3.4 神经射频热凝术 神经射频热凝术作为一种毁损性技术，可考虑作为非神经损伤治疗无效或效果不佳的下一步治疗方案。尽管临床研究证实颈神经后支的神经射频热凝术可有效治疗颈源性头痛，但临床疗效的证据级别仅为2C-（仅见于观察性研究，无疗效或疗效很短）。
3.5 C2-3背根神经节脉冲射频治疗 C2-3背根神经节脉冲射频治疗也可考虑作为非神经损伤治疗无效或效果不佳的下一步治疗方案。但是其治疗颈源性头痛的疗效证据级别为0（仅见于病例报道，有效性和安全性证据不足）。
3.6 颈椎开放性手术治疗 颈椎开放性手术治疗可作为微创神经介入手术治疗无效或效果不佳的下一步治疗方案。研究结果表明，高位（C2-3/C3-4）和低位（C4-5/C5-6/C6-7）颈椎间盘摘除融合术均可有效缓解颈源性头痛，而低位椎间盘摘除融合术治疗颈源性头痛的机制可能与神经根减压和间接改变高位颈椎椎体位置结构有关。同样，治疗颈源性头痛的疗效证据级别不足，有待进一步行随机对照研究加以证实。 4、颈源性头痛治疗中存在的问题 必须指出，现有的颈源性头痛的治疗手段疗效证据级别均有限。目前，针对颈源性头痛的治疗方案存在以下几个问题：（1）没有证据支持药物治疗对颈源性头痛有效；（2）颈部骨骼肌肉损伤相关性颈源性头痛适用于手法治疗；（3）手法治疗包括：推拿、按摩、正骨等，但是证据不足；（4）考虑到证据级别较低和潜在的严重并发症，应慎用脊柱正骨疗法；（5）神经阻滞注射治疗颈源性头痛证据有限（2C-）；（6）手术治疗颈源性头痛疗效需进一步验证。
本文总结了颈源性头痛的发病机制、诊断标准和治疗方案，指出了颈源性头痛诊疗过程中的问题，旨在为颈源性头痛的诊断和治疗提供具有指导价值的参考信息，对今后建立完善颈源性头痛的诊疗规范提供了参考。
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