 春 暖 花 开 万 物 复 苏 春 chun tian 天 一 年 之 计 在 于 春 作者：广西钦州市中医医院脑病科 林佳明
小柴胡汤出处：《伤寒论》：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 组成：柴胡30g，黄芩、人参、半夏、甘草(炙)、生姜(切)各9g，大枣(擘)4枚。 功用：和解少阳。
1)伤寒少阳病证。邪在半表半里，症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。 2)妇人伤寒，热入血室。经水适断，寒热发作有时。 3)疟疾，黄疸等内伤杂病而见以上少阳病证者。 《伤寒论》96条是小柴胡汤的正治，97条是揭示了小柴胡汤病机，“血弱气尽，腠理开，邪气因入”从另外一个角度认识小柴胡汤，进一步说明了徐灵苔说的：小柴胡汤的妙用在人参。 案例： 爱人生小孩后，晚上开始恶寒，发烧，体温39.6度，头痛，主管医师建议用抗生素，我说看看先吧，给我1天时间，用点中药看看先，早上起来看了舌象，舌红苔薄黄，脉弦细，用了小柴胡汤加石膏： 北柴胡120g，党参45g，清半夏30g，黄芩45g，生姜45g，甘草45g，大枣20g，石膏90g，水8碗，煮成6碗，去渣，再煎成3碗，分三次服，服用后晚上体温缓慢下降，服用后下降到38.3，精神状态良好，到晚上9点体温37.6，继续观察。 第二天爱人体温恢复正常。 小柴胡汤治疗少阳往来寒热，我的经验是柴胡的量要大，我在我爱人的病历上面按照原方剂量来用，当时主管医师不给开那么大剂量，我就叫她开了三剂，我把三剂一起煮了，当时因为时间比较紧急，需要马上退烧，在平时中需要根据患者的具体情况来调整剂量。 近人章次公用大剂量(30～60克)柴胡治热病，谓其“退热通便，稳当无比”。 名老中医裘沛然也说：“就以柴胡一药而言，通过学习，深知从前所谓‘柴胡劫肝阴’其说之非，一般医家多以头目眩晕为肝阳上亢，柴胡劫肝阴，故为禁药，然在大论中以小柴胡主治口苦咽干目眩，所谓目眩，即今之头目眩晕，仲景却以柴胡为首选药。 柴胡用量不同，则各有攻专，小剂量长于升散，一般剂量用以疏肝，大剂量则重在清热。 柴胡有推陈致新的作用。
《說文》排也。 我的理解:柴胡之治心腹，去胃肠中结气，通过中，和的作用来实现的，少阳为枢，半表半里，正与阳，邪与阴相互交争，柴胡通过枢的作用沟通正与邪，阳与阴，柴胡作为枢，体现了执两用中（“执其两端，用其中于民，其斯以为舜乎？“执两用中”，就是坚持“中”，戒其“过”，勉其“不及”。 再看一例零基础学中医燕子治疗自家孩子医案 昨天中午，幼儿园老师发微信，告知兰兰头痛，发烧37.6，马上赶去把姑娘接回家，仔细检查并询问。头疼，噪子疼，恶心，无力，喜呕，身热，小便清，无汗。女儿回家后就睡着了，其他证状暂时也观察不出来。但是呕而发热，少阳病，小柴胡汤证这个很明显。 学中医以来第一次遇到这样的情况，保险起见问了一下师傅，佳明老师说有阳明里热，再另加石膏25g，小孩不会说，但咽痛，发烧，身热一般都有口干，口渴等症状，渴属阳明。阳明外证，身热，不恶寒但恶热，加石膏清阳明里热。 修正后开了小柴胡汤加石膏，小孩感冒很多呈现此方，用的机会比较多。 女儿，6岁，中午在幼儿园，老师发现孩子发烧37.6，头疼，噪子疼，恶心，无力，身热，口渴，心烦喜呕，无汗。 六经辨证为少阳阳明合病 小柴胡汤加石膏 柴胡12g，黄芩10g，党参10g，甘草6g，生姜15g，半夏15g，大枣20g，石膏25g 柴胡，黄芩:解热祛烦。 生姜，半夏:祛水，止呕。 人参，甘草，大枣:健胃，补中益气。 石膏，清阳明里热。 打电话让爱人下班后抓三副中药，另买一些小柴胡颗粒中成药备着，冬天，小孩生病，用到这个方子比较多。有备无患。 下午兰兰睡醒后，口干，口渴，心烦（不停的喊我），无小便 ，觉得口苦，想呕，肚子痛，浑身发烫，难受的哭泣。一直抱着她，安慰她，告诉她生病很正常，好好休息，吃药就会好的。 以前遇到这种情况，第一时间就是退烧药，乃至点滴都会用上。现在学中医了，知道这是少阳病发展的一般规律，在胸腹两大腔之间，正邪分争，身体打算由胸腔各脏器功能来解除疾病。热涉及阳明故口渴，涉及肠子，故肚子痛，涉及心脏，故心烦，热激动肠胃中水饮，故呕，涉及肾，小便不利。 就是伤寒论第96条所述。 96、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿mò不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞pǐ硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 到吃晚饭的时候，喝粥也喝不进去，呕出来很多水。深刻理解什么叫“胃有停水”，三焦之水不通，不能布津化液，滋养身体，阴阳失调，故渴，小便不利，正常生理功能不能发挥出来。 晚上6点，终于把药熬好了，兰兰喝了一小小碗（孩子小，喝不了太多，多喂几遍），大约一个小时左右，姑娘开始有精神了，小便多了，知道饿，喂了点山药二米粥。爱人感慨，妈妈给喂了什么神药，好的么快。徐灵胎说，小柴胡汤治发热而呕，如神。古人诚不欺人也。 烧并没有马一退，这正是中医和西医治疗的区别，西医以退热为目的，中医以扶固正气，帮助人体用自身的抵抗力来抗争病邪。既然正邪分争在胸腹两大腔间，小柴胡汤中的人参，甘草，大枣是用来鼓舞胃气，与邪气作斗争，自然要继续发烧，这种发烧不用害怕，只要精神不倒，也是小孩成长过程中增强抵抗力的方式。 临睡前又喝了一小小碗，晚上睡眠尚可，到凌三点半开始醒，口渴欲喝水，喊我几次，每次都喝一小口水。早上起来烧还是没退，早饭粥也吃不下去，还呕，赶紧把昨天熬好放冰箱里的药液热一热又给喝了一些，这回鼓励多喝一些。 整个上午精神不错，吃完药没多久喝了一小碗粥，我在床上架个小桌看书学习，女儿剪纸听收音机里的故事。中午做了蔬菜鸡蛋面，兰兰自己吃了一碗，连汤带面全吃了，总算松了口气，胃口开了，大小便正常，说明病快好了。到晚上烧退的也差不多了。 这是学习中医以来，第一次对伤寒论感受那么深，家庭临床指南啊。每天读读四大医学经典，受益非浅。 中医这个词的本源，是《汉书·艺文志》的《方技略》，里面提到“有病不治，常得中医”。 这和《黄帝内经》讲圣人不治已病而治未病，是一个意思。有了病以后主要是调整自身整体的生理机制，打通闭塞，平衡阴阳。中医用药也是本着扶固正气，帮助人体抵抗疾病的思想。 中医不是专门让人吃药的医学，吃药吃得不对反而增加病痛，所以后面才提出“有病不治，常得中医”，这样一个“中医”概念。 中医是让人不生病学问，日常生活顺应天地四时，不妄作劳，恬惔虚无，精神内守，病安从来。当生了小病以后，第一时间将病邪驱逐出人体，自然就不生病了。 古人云：为人子不学医为不孝。而现今应另增一句：为人母，不学医为不慈。 早晨，查房，反复头晕、四肢乏力就诊。 女性，咳嗽，咳嗽时牵涉到下腹部疼痛，便秘，一周解一次大便，发烧（昨晚39度，今晨37.6度），纳差，头晕，四肢乏力（低钾周期性麻痹经过昨天晚上处理症状已经明显好转），舌红苔黄腻，右脉弦细，左脉沉细，西医诊断后循环缺血，周期性麻痹，肺部感染，电解质紊乱。 我问:这个病人，大家如何考虑？ 庞医师:我考虑小青龙加石膏，可以吗？林老师？ 我说:患者没有恶寒，没有怕冷，没有汗出，没有身痛，没有颈项不适，没有腰痛，脉不浮，没有表证，病位不在表，所以不考虑太阳病，那么里饮，有没有呢？这个需要进一步分析。 庞医师问:林老师你怎么考虑的呢？ 我说:中医大家有很多种辩证方法，六经辩证，脏腑辩证，卫气营血辩证，经络辩证，三焦辩证等，不管哪种辩证方法，都要最终辨出证来，唐代孙思邈、近代刘渡舟、胡希恕经方大师都说到: 辨方证，辨方证是辩证的尖端。 那么我们就要抓住主证，辨兼证、变证、夹证。 通过辨阴阳、寒热、虚实、表里八纲的辩证，辨出六经，辨气血、食滞、水饮，辨出“证”，再辨病机，这样就会简单明了，我觉得《伤寒论》六经辩证是容易步入中医之们的，仲景给我们指明了一条道路:方证相应。 把最基本的八纲辩证清楚，起码大的方向就不会错了，病位表，就用汗法，在半表半里，就用和法，这样病位、病性、病势、病机就明明白白了。 李医师:林老师，那这个病人应该如何考虑？ 我说:我们按照刚才说的去辩证。 患者纳差，眩晕，脉弦，从病位角度来说此为有在半表半里，属少阳病，便秘，舌红，为阳明病，阳明腑实证，病位在里，这就是并病了，《伤寒论》之所以经典，就是提供大量的鲜活、令人难以忘记合病、并病的论治，这是高手。 另外:患者还有眩晕，苔是腻的，左脉有沉细，此为有水饮。 六经辩证分析:患者年老体迈，有便秘宿疾（也可以说为本、老病），此次发病，直中少阳，邪在半表半里，而纳差，阳明里热腑实，腑气不通，肺与大肠相表里，肺气不降而上逆而为咳嗽，此咳嗽，不是我们经常说的表证，而是肺气不降的结果，根源在于宿疾，春红老师常说的:腑气不通，五脏不平，无论咳嗽、发热都是属于阳明腑实的表现，患者昨晚入院时出现精神差的缘由，我想跟这个因素有关。 从舌苔、脉来看，患者合并有水饮的表现，水饮上逆，清阳不升，浊阴不降，清窍而不能濡养，患者出现头晕，这也跟阳明有关，腑气不通，影响中焦的运化，水湿痰饮内停，气化不利，改升不升，改降不降，造成整个机体功能改变。 综上:此患者为少阳阳明太阴合病。 陈医师问:林老师:我有个疑问，如何进行六经辩证的问诊呢？ 我答: 主要根据六经提纲证进行问诊： 1、有无怕冷、下利清谷、呕吐、神倦乏力、闭目似卧等虚寒表现，或表现为心烦、不寐等阴虚内热征象，考虑有无少阴病（少阴之为病，脉微细，但欲寐也）。 2、有无腹满、纳差、腹痛腹泻等脾胃虚弱症状，考虑有无太阴病（太阴之为 病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸中结硬）。 3、有无上热下寒，寒热错杂表现，如口渴、心中疼热、饥不欲食等上热征象，同时伴有腹泻等下寒征象，考虑有无厥阴病（厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止）。 4、有无恶寒发热，头痛项僵，鼻塞流涕等营卫失和表现或者说表证，考虑有无太阳病（太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒） 5、有无口干、口苦、心烦欲吐、寒战发热、头晕目眩、纳差等胆经郁热征象，考虑有无少阳病（少阳之为病，口苦、咽干、目眩也）。 6、有无便秘、痞满、潮热、腹胀、口干欲饮等邪热盛极之象，考虑有无阳明病（阳明之为病，胃家实是也。） 我认为我们在临床中需要不断地强化临床思维，如果这样分门别类去学习记忆的话，应该比较容易入手，也就像我们西医问现病史一样，从起病情况到主要症状的特点到伴随症状，到有鉴别意义的阴性症状，缓解或诱发因素等等。按照这样有步骤地有思考地去采集病史，方能形成对疾病更深刻和全面的认识。 针对六经门诊： 当我听完病人自述后，我一般都是从太阳证逐一地往下问。 （转自鲍艳举老师） 问珍时，我会用关爱的心去体贴他（她） 。 第一，从太阳证开始问。（1）头痛不痛。（2）脖子痛不痛。（3）腰痛不痛。（4）恶不恶寒 第二，从阳明证开始问，（1）吃的怎么样，（2）大便怎么样。（3）是一天几次，还是几天一次。 第三，从少阳证开始问，（1）口苦不苦，（2）咽干不干。（3）耳呜不呜。（4）目昡不眩。 第四，从太阴证开始问，（1）有没有想吐的意思。（2）有没有下泻的感觉。（3）有没有腹痛表现。（4）有没有饥又吃不下现象。 第五，从少阴证开始问，（1）平时是不是想睡又睡不好，不想睡又要睡。（2）有没有四肢觉冷的感觉。（3）有没有四肢无力的感觉。 笫六，从厥阴证开始问，（1）有没有气上冲心的表现，（2）有没有心中痛热的感觉。等。 我的体会，不管病人有没有都要问。这样一路问下来，病人的证就掌握在我手中了，返被动为主动了。如打仗一样，我方摸清了敌方的底细了。 这样基本能够通过详细的问诊而能够明辨六经了。 李医师:好的。谢谢林老师，以后我尝试着这样去问诊。 庞医师:我们辩证了六经，如何去选方呢？你说变方证，是辩证的尖端，我觉得在临床中不知如何去使用。 我说:根据急则治其标的原则，患者目前高热，便秘，纳差，咳嗽，首先要解决这个问题，那么可以先治疗主证，少阳阳明合病，我们选什么方呢？ 庞医师:小柴胡汤加石膏？ 我说:是的，可以，选择小柴胡汤加石膏、大黄、桔梗。 拟方: 柴胡30g，黄芩15g，半夏12g，党参10g 生姜10g，大枣10g，甘草6g，石膏60g 桔梗12g，大黄10g（后下） 两剂，水煎服用。 《伤寒论》96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”指出了小柴胡汤证的四大主症，七个或然症。 《伤寒论》97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入。与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。” 《伤寒论》98条小柴胡汤“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与之与也，食谷者哕。” 《伤寒论》99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。” 《伤寒论》100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤：不差者，小柴胡汤主之” 《伤寒论》101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。” 《伤寒论》103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。” 庞医师:林老师，为什么不一起治疗水饮？ 我说:治病过程中有轻重缓急，有次递，患者目前少阳阳明里热明显，腑气不通，先单刀直入，势如破竹，一举歼灭敌方，等解决主要矛盾，我们再来调中焦的运化，根据症候反应而灵活多变。 黄医师:此患者咳嗽，为什么不用咳的药呢，紫菀，冬花等？ 我说:这是我一直强调为什么要学《伤寒论》的原因，我们教科书中医内科学交给我们咳嗽有多少个证，什么证用什么方，这是典型的表现，而临床中患者发病不是按照书上来发病的，大多数合病并病为多，这就造成大家不会辩证不敢临床，开出方来，也没有效果，这是我们年轻医师的通病，见咳止咳，肺部CT:提示肺部感染，一定就要用清热解毒的方法，用西医的检查结果指导中医处方用药，如我们常见脑梗，就用活血化瘀一样。 内经云:五脏六腑皆能令人咳，我们要找到咳嗽的核心本质，分析病机，患者没有表证，那么我们就要考虑这个咳嗽是什么原因来的？就是要去分析咳嗽病机为什么会肺气上逆？这样层层剖析，原来是由于阳明腑气不通造成的，病机解决，肺气得以宣降正常，气机出入有序，一击而中，哪还要特意用止咳药呢？ 李医师:如何学习六经辩证方法？ 我说:我觉得刘渡舟老先生说的好: 第一步:先继承，记住仲景原话，做到脱口而出，背诵如流，如六经为病之证，误治救逆之法，随证治疗之法，这些内容必须熟烂于胸中，胸中有了理法，有了分证，才能有感而通，一拍即合。 随着年龄增大，我目前也做不到，但每天都要要求自己进步一点点，我们尊敬冯世纶老师这把年纪都能够做到倒背如流，随手拈来，可见其年轻的时候是下了苦功的，你们刚大学毕业，没有家庭，应该抓住这三年的时间，好好逼自己一把，自己去努力了，就会有收获，吃得苦中苦，方为人上人，年轻的时候不努力不吃苦，老的时候就会过的非常的艰难。 第二步:灵活运用，在大论的方、证归纳与分析研究之下，通过锻炼陶冶，“十年磨一剑”，达到了融会贯通，会之一意，建立自己的辩证观，如天马行空，独来独往。到时就可以随证而变，信手拈来。 后记：患者服用两剂后，已经没有发烧，四肢乏力减轻，头晕咳嗽好转。 |
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