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早期胃癌的放大内镜表现很多，目前尚无包罗万象的分类。NBI放大像构成要素的绝大部分为血管及白区。以V和S作为指标，八尾等学者建立了放大内视镜的新胃癌诊断体系【VS（vessel plus surface）classification system：VSCS】，使M-NBI的胃癌定性诊断能力比普通内视镜（conventional white light image：C-WLI）有了飞跃性的提高。K. Yao等人的一项针对胃癌M-NBI术前诊断的前瞻性多中心可行性研究结果显示，针对非褪色性黏膜病变，M-NBI诊断的准确性、敏感性和特异性为99.4%、100%和99.4%。虽然M-NBI对褪色性病变有一定的局限性，但对于非褪色性黏膜病变，我们可以把它作为内镜筛查的“光学活检”工具。M-NBI结合了窄带成像技术和放大内镜技术，可以清晰地观察到微小血管结构（毛细血管、集合小静脉、癌新生血管等）及黏膜表面微细结构（隐窝边缘上皮、隐窝开口、隐窝间部等），但由于M-NBI的最大分辨率观察深度有限，因而无法替代病理检查。 然而，近年的研究也报道了一些接近病理组织图像的M-NBI图像。 一.经典M-NBI图像的病理组织像 1、LBC（light blue crest，亮蓝冠） LBC是位于上皮细胞表面/脑回样结构嵴部的纤细、蓝白色的结构，仅在NBI下才能观察到的特殊现象，由Uedo等人于2005年报道。对于H.p持续性感染的慢性胃炎黏膜进行NBI放大观察时，白区外缘可见到蓝白色线状部分。Uedo等认为，LBC的频率与见于肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM）的刷状缘标志物CD10密切相关，十二指肠黏膜的边缘也可见到这一现象，推测是由于IM是刷状缘微绒毛对短波长窄带光的反射现象。实际上，在组织学上已经确认存在IM的部位LBC出现频率高，且为小肠上皮化生。另外，在应用M-NBI检查时，如发现LBC，尤其是胃体大弯侧的LBCs，则并存萎缩性胃炎的可能性较大，发生分化型胃癌的风险较高。 2、WOS（white opaque substance，白色不透明物质） 对于浅表隆起型病灶（0-IIa），K. Yao等人研究发现病灶表面经常会发现一些白色不透光物质从而影响MV和MS结构的观察，并把这类物质定义为WOS，白光放大内镜和NBI放大内镜均可显示，但NBI更为清晰。其形成可能是由于胃瘤变区域表面脂肪滴沉积导致的。在该研究的46例0-IIa病灶中，规则WOS或者规则MV至少存在一个时，指示为EGC的敏感性和特异性分别为94%和96%。对WOS形态的观察可以辅助EGC的鉴别诊断。 实际上，WOS在腺瘤中更为常见，形态一般较为粗大致密，呈明显的网格样、迷宫样或斑点样结构，排列规则，分布对称（称为规则的WOS）。而癌的WOS一般较为纤细、稀疏，也可呈现为网格样或斑点样，但排列不规则，分布不对称（称为不规则的WOS）。检查IM黏膜时，非放大白光内镜常呈现为白色，在放大内镜下，可看到规则的斑点样WOS。 3、总结LBC与WOS： 1、对于上皮肿瘤，提示二者是彼此独立的标志。 2、对于肠上皮化生，二者都是内镜诊断的标志物，且二者结合可提高诊断的敏感性。 二.后续发现M-NBI图像的病理组织像 1、WGA （white globe appearance，白色球状外观） WGA由Yashida等在2015年提出，具有两个特点：（1）边缘到中心逐渐变白，具备球样的形态；（2）表面具有微血管，提示WGA位于胃黏膜及黏膜微血管下。WGA常常分布于病变的边缘，为M-NBI检查中所见病变上皮下有一种小的(小于1mm)，球状白色区域，在非放大内镜下是看不见的。与白光成像相比，NBI能更清晰地显示这一发现，在非癌性病变中很少发现。通过仔细的组织学观察，发现M-NBI显示的部分WGA与明显扩张的肿瘤腺泡内的坏死碎片(intraglandular necrotic debris，IND)相对应。IND定义为扩大的腺腔内含有嗜伊红类物质，并且还伴有坏死的上皮内碎片，目前被认为同坏死的非典型上皮组织有关，可作为显微镜下诊断胃癌的标志。 而Hisashi Doyama等的研究结果提示，WGA在鉴别早期胃癌(EGC)和低度腺瘤（LGA）具有高度特异性，并且在早期胃癌中比在非癌性病变中具有明显更高的阳性预测值。因此，WGA可作为鉴别EGC和LGA的新内镜标记物。 2、VEC（vessels within epithelial circle，上皮环内血管）pattern VEC为M-NBI观察下，血管位于由环状腺窝边缘上皮构成的隐窝间的中间部分，与组织学上的乳头状结构是一致的。当VEC形态出现在病灶的任何部分，它被评估为VEC阳性。Takao Kanemitsu等研究显示，M-NBI检测到的VEC形态是组织学诊断乳头状结构极其有效的标志。病理研究表明乳头状腺癌比管状腺癌更具侵袭性，但仅用常规内镜很难确诊。VEC形态内的血管，通过M-NBI显示，可能是乳头状腺癌的一个特征。此外，大约四分之一的早期VEC-阳性胃癌同时存在未分化癌和黏膜下浸润，提示VEC形态可以成为术前预测肿瘤高度恶性程度的有效标志物。 3、Dense-type CO COs（crypt openings，隐窝开口）即胃小凹的明显凹陷部分，在胃体呈现为棕色小点，但在胃幽门腺区的黏膜则无法发现。正常CO一般为点状圆形结构，在胃上皮内瘤变中，M-NBI可见到裂隙样结构的隐窝开口，目前认为裂隙样隐窝开口是腺瘤细胞增生并向上挤压腺管开口所致。大量CO的可视化是低级别腺瘤(LGA)的特征，通过M-NBI测定浅表隆起型胃肿瘤中可见的CO数目，可作为鉴别LGA与EGC的有效方法。当以最大倍率的M-NBI观察时，视野里出现20个以上的情况时，定义为dense-type CO（致密型CO）阳性，可作为胃腺瘤的特征性表现。 4、VS discordance 正常黏膜的V和S表现是一致的，即毛细血管分布于中间部分（IP），而V和S一致性消失出现在黏膜病变加重时，例如不典型增生的程度增加，或疾病进展（VS不一致）。在病理状态和肿瘤（尤其是当肿瘤恶性程度和侵犯深度进展时），通过M-NBI观察可发现IP结构的破坏，MCE和上皮下血管走形路径也可出现不一致，这种V和S的分离或不相关称为VS不一致（VS discordance）。这个特征常见于高度不典型增生的癌和浸润癌病变。
三.其他疾病M-NBI图像的病理组织像 TLA（tree-like appearance，树状外观） 胃黏膜相关淋巴组织(stomach mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT)淋巴瘤的内镜诊断通常很困难，因其病变处在内镜下形态表现多样并无特异性。即使内镜检查怀疑是MALT淋巴瘤，但由于淋巴瘤细胞分布不均匀，组织活检仍难以作出明确诊断。白光内镜怀疑MALT淋巴瘤病变处，进一步采用ME-NBI下观察，可见溃疡中央处局部区域腺管消失处微血管呈树枝状稀疏分布（tree-like appearance，TLA）。Nonaka K等研究发现，TLA是MALT淋巴瘤的一个特征性表现，通过M-NBI内镜检查，可有助于选择MALT淋巴瘤的最佳活检部位。经M-NBI内镜诊断为MALT淋巴瘤并有幽门螺杆菌感染者，在根除H.p治疗后，可见TLA已消失。因此，M-NBI检查不仅可以用于诊断，也可以用于评价胃MALT淋巴瘤根除H.p治疗的疗效。
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【参考文献】 1、Yao K, Takaki Y, Matsui T, et al. Clinical application of magnification endoscopy and narrow-band imaging in the upper gastrointestinal tract：new imaging techniques for detecting and characterizing gastrointestinal neoplasia. Gastrointest Endosc Clin N Am 18：415-433, 2008 2、Yao K, Anagnostopoulos GK, Ragunath K. Magnifying endoscopy for di- agnosing and delineating early gastric cancer. Endoscopy 41：462-467, 2009 3、Yao K, Doyama H, Gotoda T, et al. Diagnostic performance and limitations of magnifying narrow-band imaging in screening endoscopy of early gastric cancer: a prospective multicenter feasibility study. Gastric Cancer .2014, 17:669–679 4、Kanemitsu T,Yao K,Nagahama T, et al. Extending magnifying NBI diagnosis of intestinal metaplasia in the stomach: the white opaque substance marker. Endoscopy. 2017 Jun;49(6):529-535 5、Doyama H, Yoshida N, Tsuyama S, et al. The “white globe appearance” (WGA): a novel marker for a correct diagnosis of early gastric cancer by magnifying endoscopy with narrow-band imaging (M-NBI). Endoscopy International Open 2015; 03: E120–E124 6、Yao K, Iwashita A, Tanabe H, et al. White opaque substance within superficial elevated gastric neoplasia as visualized by magnification endoscopy with narrow-band imaging：a new optical sign for differentiating between adenoma and carcino?ma. Gastrointest Endosc 68：574-580, 2008 7、Kanemitsu T, Yao K, Nagahama T, et al. The vessels within epithelial circle（VEC）pattern as visualized by magnifying endoscopy with narrow-band imaging（ME-NBI）is a useful marker for the diagnosis of papillary adenocarcinoma：a case-controlled study. Gastric Cancer 17：469-477, 2014 8、Nonaka K, Ohata K, et al. Is narrow-band imaging useful for histological evaluation of gastric mucosa-associated lymphoidtissue lymphoma after treatment? Dig Endosc. 2014 May;26(3):358-64.
2018年11月9-11日珠海
会议地点：珠海市海泉湾维景国际大酒店（珠海市高栏港区平沙镇） |
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