糖尿病大量蛋白尿,为何还要用激素治疗? 天津市泰达医院 李青 一个47岁男性,6年前查体发现血糖升高而住院治疗,出院后间断服用降糖药,空腹血糖维持在7mmol/L上下,餐后2小时血糖维持在10mmol/L上下,血压基本正常。 4个月前查体发现尿蛋白3 ,当时未在意,几天后便出现双下肢明显水肿,血压升高,去当地医院就诊,查尿蛋白定量4.5g/d(正常小于0.15g/d),血浆白蛋白20g/L(正常35~55g/L),当地医院诊断为糖尿病肾病、肾病综合征,给利尿、消肿、降压等治疗,但出院后仍有明显水肿而转来我院治疗。 住院后检查,血压133/80mmHg,尿蛋白定量6.9g/d,空腹血糖5.6mmol/L,糖化血红蛋白5.8%(正常小于6.5%),血浆白蛋白20.3g/L,肾功能正常,自身免疫抗体、风湿三项、ANCA、蛋白固定电泳、抗肾小球基底膜抗体等均阴性,抗磷脂酶A2受体抗体阳性。眼底检查未见异常。 根据检查结果,我们也诊断为肾病综合征,但糖尿病肾病的诊断不能确立。虽然他的糖尿病史超过5年,而且出现了大量蛋白尿。那是为什么呢? 一、什么是肾病综合征? 无论什么原因的肾脏病,只要出现下列4个症状,就诊断为肾病综合征: ①大量蛋白尿,尿蛋白定量≥3.5 g/d; ②低蛋白血症,血浆白蛋白≤30 g/L; ③高脂血症; ④水肿。 其中①,②两项为必备项。 肾病综合征不是一个疾病,而是许多肾脏病的共同表现。容易导致肾病综合征的疾病包括原发性肾病综合征(微小病变性肾病、IgA肾病、膜性肾病等)和继发性肾病综合征(糖尿病肾病,系统性红斑狼疮肾炎,系统性小血管炎肾炎,过敏性紫癜肾炎等)。 也就是说,糖尿病肾病只是肾病综合征的原因之一,但不是说,糖尿病人出现了蛋白尿就是糖尿病肾病。 二、糖尿病人出现蛋白尿,是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病? 1、根据2007年NKF-KDOQI糖尿病肾脏临床诊断建议,以下情况应诊断为糖尿病肾脏病: 糖尿病存在大量白蛋白尿; 或糖尿病人存在微量白蛋白尿,但具备下列情况者: ①存在糖尿病视网膜病变; ②1型糖尿病病程超过10年。 2、根据2012年NKF-KDOQI修订版糖尿病肾脏疾病临床诊断建议,糖尿病人出现以下情况应考虑到可能系非糖尿病原因所致: ①无糖尿病视网膜病变; ②肾小球滤过率过慢或过快下降; ③蛋白尿急剧增多或肾病综合征; ④顽固性高血压; ⑤肾沉渣活动表现; ⑥存在其他系统性疾病的症状或体征; ⑦ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内肾小球滤过率下降超过30%。 这位患者无糖尿病视网膜病变,而且短时期内出现了大量蛋白尿,所以考虑有非糖尿病肾病的情况。 此外,抗磷脂酶A2受体抗体是原发性膜性肾病的特异性标志物,约75%~80%的抗磷脂酶A2受体抗体阳性是原发性膜性肾病。从这项指标说,他也可能不是糖尿病肾病。 于是,我们给他做了肾穿刺活检,病理学结果为II期膜性肾病,没有合并糖尿病肾病。见图。 三、为什么要给他使用激素治疗? 糖皮质激素具有抗炎、抑制免疫等作用,但可干扰糖代谢,导致血糖升高,称类固醇性糖尿病。所以说,糖尿病肾病禁止使用激素治疗。糖尿病人如果确有使用激素的必要,也必须在强力控糖的措施下使用。 而膜性肾病,如果尿蛋白>3.5g/d,就是使用激素的明确指征。所以,我们在确保血糖控制的前提下,给他使用了激素治疗,同时联合使用了免疫抑制剂。果不其然,2周内,他的尿蛋白定量从6.9g/d将至2g/d,出院后复查,尿蛋白定量已将至0.5g/d以下,血浆白蛋白恢复正常,水肿消失。 小贴士: 1、糖尿病出现了蛋白尿,不一定是糖尿病肾病,对没有合并有糖尿病视网膜病变的患者,糖尿病肾病的诊断要慎重; 2、对大量蛋白尿患者,肾穿刺活检是最明确的诊断手段; 3、只有明确诊断,才能精准治疗; 4、糖尿病肾病,禁用激素治疗,除非合并有非糖尿病肾病,而且具有激素治疗的指征。 |
|