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翻译：高玉涛1，贾海金2，王均荣2，王金浩2，彭川伟2 审校：贾振香2 1昆明医科大学第一附属医院妇科 2泰安市妇幼保健院妇科 子宫切除术是子宫良性疾病最常见的手术方式之一[1]，有开腹、经阴道、腹腔镜或机器人四种途径。阴式子宫切除术（VH）、腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）和腹腔镜下子宫切除术（LH）与开腹子宫切除术（AH）相比有较多的优势，如术后疼痛轻、术后镇痛需求少、住院时间短、恢复快。而阴式子宫切除术与开腹子宫切除术（AH）或腹腔镜子宫切除术（LH）相比，术中和术后并发症少[7-9]。阴式子宫切除术优势明显可见。但开腹子宫切除术仍是全世界良性子宫疾病的主要选择途径。此种情况主要是由于医师缺乏经阴道手术的经验，特别当患者无子宫脱垂、子宫肌瘤、有剖腹产史、有开腹手术史以及未产史等特殊情况时，医师不愿意开展阴式手术。而恰当的挑战这些特殊情况将拓展此类患者的手术方式，增加经阴道子宫切除术患者的数量（10-13）。 从全球范围来看，腹腔镜子宫切除所占的比率呈上升趋势，同时开腹子宫切除术却没有显著下降。腹腔镜子宫切除术比率的增加是建立在阴式子宫切除术比率降低基础上的。在澳大利亚，阴式子宫切除术比率明显下降，从2001年到2015年，阴式子宫切除术在年轻患者中下降了53%，在老年患者中下降了29%[15]。在尼日利亚，阴式子宫切除术也进一步下降，在大学的教学医院，经阴道子宫切除术仅占12%。在挪威，经阴子宫切除术所占比率减少到不足10%。大家青睐的手术途径变为了腹腔镜，阴式手术主要在有子宫阴道脱垂患者开展[16]。人们普遍认为，随着工业发展，腹腔镜设备推陈出新，在一定程度上造成了人们对腹腔镜手术的依赖，从而导致阴式手术的减少。 根据大规模调查，70%-80%的子宫切除术是开腹完成的，阴式子宫切除术约仅占全世界子宫切除术的10%[14]。如果要增加阴式子宫切除术的比率，以目前情况来看，最大可能是建立在降低开腹子宫切除术比率基础上。 而对于年轻的妇科医师，由于缺乏足够的阴式手术的培训，即使患者行VH不复杂，他们仍会选择腹腔镜下全子宫切除，这也造成了阴式手术比率的下降。2011年Antosh等学者在美国进行的一项研究中显示，只有41.7%的住院医把VH作为子宫切除的首选，而47.1%选择LH[17]。Lee和King认为在住院医生培训阶段，教授两种子宫切除方式（阴式和腹腔镜）困难重重，进而建议LH作为子宫切除微创术式的新的金标准。一些专业团体，如美国妇产科医师学会（ACOG）、美国妇科腹腔镜协会（AAGL）为了减少AH的比率，鼓励将更多的资源用于LH的教育和实践。然而这也从侧面反映了当前妇科医生面临的这个基本问题：由于低年资培训人员在阴式手术方面的经验不足，缺乏对阴式手术优势的了解，因此导致阴式手术培训/实践的缺乏。 目前大量非脱垂子宫的切除主要经腹腔镜或开腹手术途径完成，但经阴道切除这部分患者的子宫也是一种恰当的选择。国际妇科内窥镜学会（ISGE）积极开展工作，以期在循证医学水平上提出阴式子宫切除术的指南。 材料与方法 ISGE提出了非脱垂子宫阴式切除术中关键的一些临床问题（Panel1），根据这些问题从Medline/PubMed和Cochrane数据库进行英文论著和综述的检索，再结合ACOG和AAGL发表的综述/指南进行分析（2003年1月至2018年1月出版）。文献资料按照GRADE方法进行证据等级分级，每个临床问题根据证据级别提出建议。 开展机器人手术的医院，不仅VH比率进一步下降，而且传统LH也在下降[15，20]。美国开展机器人手术的医院，其开腹子宫切除术从2003年的66.1%下降到2010年的54.2%。VH从1998年的24.8%下降到2010的16.7%，LH在2006年达到15.5%的峰值，然后下降到2010年的8.6%。而RH从2008年的0.9%增加到2010年的8.2%[20]。而在全美国，机器人手术并没有改变开腹子宫切除手术的比率，2009年开腹子宫切除术仍保持64% [21]。
Panal 1 阴式子宫切除的一些关键问题 不同子宫切除术式的比较 目前已有证据表明，包括VH和LAVH/LH/RH在内的微创手术，应该是切除子宫的首选路径，它们具有相同的优点：没有像开腹手术那样让病人痛苦的腹部大切口，住院时间缩短，患者能尽快回归日常生活[2,5,22,23]。2009年Nieboer等[2]发表的一篇Cochrane系统分析显示，VH与AH相比，住院时间更短、恢复正常活动更快、感染更少、术后发热的更少。LH与AH相比，具有与VH相同的优点，术中出血量少，伤口感染率低，但手术时间延长，术中膀胱或输尿管损伤的风险也较高。LH和VH的优点无明显差异，但是LH比VH平均长39.3 分钟，并发症发生率也较高。综上，与其他术式相比VH的并发症最低。2015年Aarts等发表的Cochrane系统分析进一步证实了Nieboer等提出的关于VH相对于其他子宫切除路径的优势。两篇Cochrane系统分析都认为VH是良性疾病子宫切除的首选(1B)。 2009年《ACOG良性疾病子宫切除路径选择指南》指出，在可行的情况下，VH是切除子宫最安全、最经济的选择[23]。没有VH手术指证或不能行VH的女性则可行LH[23]。AAGL建议没有VH或LH经验和技能的外科医生，应该寻求有经验同事的帮助，或者将需要切除子宫的患者转交给有经验的人进行手术治疗。 2017年6月ACOG再次确认了原2009年的声明：只要阴式手术可行，就应该选择VH。该声明是建立在近十年来的数据基础上的，这些数据显示与其他子宫切除术相比，VH术后结局更好。阴式手术禁忌或不可行阴式手术的患者，LH是除AH之外的更好的替代方案(2B)。通过对数据的分析，ACOG发现RH的开展导致LH和VH的占比均下降，特别是VH，从1998年的25%下降到2010年的17%。 而现实中对于在循证医学基础上提出的子宫切除首选路径的正式指南，在很大程度上被手术医生忽视了，子宫切除的术式选择通常是基于主观偏好，而不是基于正式指南。而当依据正式指南选择子宫切除术式时，90%的患者施行了VH,病变局限于子宫的患者则100%行VH[25]。相比之下，未依据正式指南的，只有42%患者行VH，病变局限于子宫的则只有64%行VH。如果临床决策依照指南，在美国每1000例阴式子宫切除可节省120万美元，并可减少20%[25]手术并发症。成本效益分析显示，由于在腹腔镜手术中使用一次性器械，经阴道入路比腹腔镜入路更具性价比[3]。 Sculpher等人发现，在美国每例行LH的患者平均花费比VH多780美元。在美国每年有50多万例子宫切除，在英国每年有10多万例，在这个经济不景气的时期，经阴道切除子宫似乎更有意义。 综上所述，从以上文献中可以明显看出，经阴道路径是子宫切除的首选路径。不应该为了LH而牺牲VH技术。为此有必要敦促世界各地的学术机构制定策略，通过正确的培训方案延续VH的技术。 影响子宫切除术式选择的因素 外科医生的培训经历和手术经验通常被认为是最影响恰当的子宫切除术式选择的主要因素。几位作者认为VH培训的缺乏及阴道手术经验不足导致了子宫切除术时依赖经腹和/或腹腔镜路径[27-29]。为了挑战一些姑且认为是VH禁忌症的病例，在当住院医生期间就接受阴式手术训练是非常重要的。目前证据表明,无子宫脱垂、孕12周大小的子宫, 有一次或多次剖腹产史、有开腹手术史、宫颈或子宫内膜癌前病变，以及未生育的女性，均可经阴道安全的切除子宫。而恰当的挑战这些特殊情况会增加经阴道子宫切除术患者的数量[10-13](2B)。 除了个人经验外，阴道条件及子宫大小和活动度也是VH成功的先决条件。病变局限子宫还是超出子宫也影响子宫切除路径选择[25]。建议根据指南，结合阴道条件，子宫大小和活动度及病变范围选择子宫切除方式[25]。在一项随机实验中，住院医生根据指南选择子宫切除方式，良性疾病进行VH的比例超过90%。当病变超出子宫(附件病变，已知或怀疑粘连或子宫内膜异位症)，从而排除VH时，建议行LAVH分离粘连恢复解剖，然后进行VH[5](2B)。在不确定VH能否成功实施的情况下，为了分解粘连、处理子宫内膜异位症及恢复盆腔解剖，LAVH有一定用武之处。经阴式手术切除卵巢不是百分百成功，因此当需要进行预防性卵巢切除时，LAVH尤显必要。在Chrysostomou的一项研究中，对被认为不适合VH的患者进行腹腔镜手术，结果发现所有受试者都能够顺利完成VH。作者得到的结论就是腹腔镜下完成粘连分解、子宫内膜异位症处理、附件切除、肌瘤定位后，应尽快转为经阴道手术。继续腹腔镜操作延长了手术时间，增加了损伤脏器的风险，没有任何好处。随着术者信心的增加，最后无腹腔镜辅助的阴式子宫切除手术渐渐增多，整体手术风险也会降低。 阴道手术条件 经阴道手术的可行性可通过3点进行评估：耻骨弓角度，阴道形状，子宫的脱垂情况。耻骨弓较宽，角度大于90度，经阴道手术更加容易，手术器械操作也很方便。即使耻骨弓角度小于90度，也可以在会阴后正中线切开1-2cm，增加经阴手术空间[13,23,30]。 术前妇科检查时候要充分评估阴道形状，尤其是阴道顶端的宽度。3厘米宽的阴道顶端为前、后壁进入提供了足够的空间，提供了侧方操作的视野和血管结扎的可能，从而利于阴式子宫切除手术[13,30]。 ACOG指出VH适用于子宫小于12孕周且活动度比较好的患者(1B)[23]。人们普遍认为，体积小于孕12周的子宫无需任何缩小子宫的处理即可经阴道取出。 病变超出子宫 当患者病变超出子宫，或者手术医生没有足够的把握经阴道切除子宫，建议VH前行腹腔镜辅助恢复解剖结构。是否行输卵管切除不应由手术入路决定，也不应该是经阴道手术的禁忌症[31]。卵巢癌高危妇女建议在VH过程中切除卵巢和输卵管。对于携带胚系BRCA1和BRCA2基因突变的患者，因已经证实的浆液性输卵管上皮内癌(STIC)发生可能，强烈建议进行输卵管切除术(2B)[31]。然而，对40-80%的遗传卵巢癌或家族风险不明的妇女切除输卵管和卵巢的合理性没有确认[31]。需要注意的是，绝经前低风险卵巢癌的女性预防性切除输卵管卵巢会增加患骨质疏松症和心血管疾病的风险，从而导致生存率降低[32-35]。考虑到这一点，在没有卵巢疾病和乳腺癌/卵巢癌的个人/家族病史的情况下，不建议在良性子宫疾病行VH时常规切除卵巢，因为风险大于受益(2B)。2015年ACOG提出在VH中预防性切除双侧输卵管，保留卵巢。研究发现，每225名接受切除双侧输卵管的患者中，就预防了1人发展成卵巢癌。此外，每450名接受预防性输卵管切除术的妇女中，就能阻止1人死于卵巢癌[36]。因此，VH术中预防性双侧输卵管切除术并保留卵巢应作为常规(2B)[36]。 据报道经阴道切除卵巢和输卵管的成功率在77%到91.5%之间，差异很大[36-39]。在VH过程中，用湿沙垫轻轻塞入盆腔，挡住肠管，防止其干扰视野。圆韧带切断结扎后，输卵管及卵巢进一步下降，夹住卵巢上方，然后切断并结扎[40]。如果开始不确定能否成功切除附件，应首先应用LAVH。同样如果在VH手术中，切除卵巢和输卵管出现困难，应使用腹腔镜辅助完成手术(2B)。 反思 基于以上微创术式较AH的优势，其应作为子宫切除术式的首选。当作为一线术式的VH不适用或不可行时，外科医生应该在LH或AH之间做出选择，相对来说LH是更好的选择。2015年Cochrane系统分析得出结论，RH与传统LH相比无显著优势[7]。然而在子宫病变不适合微创手术的情况下，只有选择AH；如果LH或VH手术失败，AH也是一个重要的替代方案。 临床医生应根据病史、体格检查、阴道超声检查、临床情况、术者培训经历及手术经验，选择最安全的子宫切除方式，以获得最好的结局(图1)。作为最受推荐的手术方式，VH应优先考虑在住院医师中培训。在项目负责人的帮助下，参加培训的妇科医生可以在具有不同技能组合的资深妇科医生之间学习VH。 由于VH更安全、更经济、术后恢复快、并发症少，因此有必要再次振兴阴式子宫切除术。LAVH仅在特殊情况下使用，降低LAVH将促使妇科医生更加专注于VH。 总结 VH是良性子宫疾病行子宫切除术时理想的手术入路。如果大多数患者和临床医生遵循此指南，那么在腹腔镜子宫切除无明显变化的基础上，开腹子宫切除术将明显减少，阴式子宫切除术显著增加。这些建议需要活学活用，医生必须评估每个患者的特殊需求和期望，以便为每个病例做出最佳决策。
Panel 2 ISGE 关于阴式子宫切除术的建议
图1. 良性疾病切除子宫的路径选择 ISGE:International Society for GynecologicEndoscopy 国际妇科内镜学会 ACOG:The American College of Obstetricians and Gynecologists 美国妇产科医师学会 AAGL:American Association of GynecologicalLaparoscopists美国妇科腹腔镜协会 翻译人员： 高玉涛，副主任医师，毕业于北京协和医学院，获得临床型博士研究生学位。昆明医科大学第一附属医院妇科。中国妇幼保健协会妇科微创专业青年委员，中国妇幼保健协会妇科微创专业委员会妇科肿瘤学组委员，中国研究型医院妇科肿瘤分会青年委员，云南省医学会妇科肿瘤学分会委员，云南省中西医结合学会妇产科专业委员会青年委员，云南省医学会妇科腔镜学组秘书，《实用妇科内分泌杂志》中青年编委。积累了丰富的妇产科经验,特别在妇科肿瘤的诊断,手术,放疗,化疗以及靶向治疗等方面有深刻的理解和丰富的经验。担任云南省靶向药物奥拉帕利慈善项目的慈善医生。2017年在云南省率先开展了单孔腹腔镜手术,目前完成经脐单孔腹腔镜近百余台，V-NOTES腹腔镜三十余台，结合单孔腹腔镜及传统阴式手术，努力争取良性妇科疾病腹部无瘢痕(scarless)。完成北京市科委课题多项，发表SCI论文第一作者三篇，目前在投三篇。 贾振香，男，全国著名微创手术专家，中国妇幼保健学会妇幼微创专业委员会副主任委员，沃医妇产名医集团联合创始人，顺行式阴式手术发明人，市突出贡献的中青年专家，市十大名医，泰安市妇幼保健院妇科主任，主任医师，泰安市妇幼保健学会妇女保健暨妇科微创专业委员会主任委员，山东医师协会妇科微创委员会常务委员，山东妇幼保健协会妇科微创委员会常务委员，中国整形美容协会委员，中国名医名院发展促进委员会常务委员，山东省疼痛研究会妇产科专业委员会常务委员，山东医学会妇产科学会委员，山东医师学会妇产科学会委员等社会兼职，擅长妇产科疑难危重病人的诊治，在国家专业杂志上发表学术论文30余篇，精通妇科与产科的手术治疗，对妇科微创手术及治疗深入研究，如宫、腹腔镜手术，阴式手术等，特别对疑难的阴式微创子宫系列手术有自己的独到之处，对传统的阴式子宫手术加以系统改良，提出了“顺行式阴式系列手术”的新概念，发明了顺行式阴式子宫系列手术的四项国家专利器械，创新性的开展了顺行式阴式子宫系列手术10000余例。多次在全国学术会及国际学术会议上讲授“阴式子宫手术方法及难点处理策略、顺行式阴式子宫切除术、阴式子宫肌瘤剔除术、腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除、备孕女性子宫肌瘤的微创化治疗策略、瘢痕妊娠的防治策略”等课题及手术演示，于2014年、2016年主办了二届“中国·泰山·国际妇科微创及全国阴式手术及盆底重建学术研讨会”，创新性开展了多种阴式系列手术，推动了全国阴式微创系列手术的发展与提高。 由于时间仓促，翻译不对之处在所难免，请各位同道批评指正！参考文献略。 贾振香主任电话及微信 15662090517 |
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