|
临床上，DSA是评估MMA、AICA口径大小和吻合口通畅的必要手段。由于MMA前支走行于颅骨内，术前DSA有助于避免开颅时损伤MMA。神经导航系统可以帮助确定MMA的走行，有利于保护动脉。此外，即便完成岩骨切除和成功建立颈外动脉与后循环动脉的连接通道，但仍需进一步考虑颞叶压迫MMA可能会影响旁路血管的血流通畅。 ——摘自文章章节 研究背景 小脑前下动脉（AICA）动脉瘤是一种较为罕见的脑血管疾病，约占脑动脉瘤的0.1%-0.5%。根据AICA中动脉瘤的位置，可分为AICA近段动脉瘤、内听道口段动脉瘤和远段动脉瘤，其中近段动脉瘤最为常见。AICA动脉瘤通常为囊状,而且形状巨大,偶尔为梭形。约60%的AICA动脉瘤发生蛛网膜下腔出血；动脉瘤未破裂时通常无症状，当压迫周围重要结构时,可能出现听力下降、耳鸣、面肌无力或痉挛、复视等一系列症侯群。目前，血管内治疗是后循环动脉瘤处理的重要手段，尤其对AICA近段动脉瘤有明显效果。有时为完全闭塞动脉瘤而需要阻断载瘤动脉。AICA内听道口段和远段动脉瘤多为梭形或宽颈型，通过夹闭或栓塞载瘤血管的治疗方式，所产生的神经缺血症状与闭塞的位置和侧支循环的状况直接相关。鉴于AICA动脉瘤的并发症发生率高（60%）和治疗后神经功能缺失症状明显，美国加利福尼亚大学旧金山分校附属医院神经外科的Vera Vigo等提出一种新的血管重建技术用于AICA内听道口段以前的动脉瘤治疗。该手术通过切除前部岩骨形成的窗口（APW），将脑膜中动脉（middle meningeal artery，MMA）与动脉瘤远端的AICA作端端吻合，维持AICA远段血流。研究人员对手术的可行性进行解剖学验证，相关结果发表在2018年12月的《World Neurosurgery》在线上。 研究方法 研究者在10具尸头标本上做模拟MMA-AICA旁路手术。从硬脑膜向下至棘孔暴露MMA（图1）。行前路岩部岩骨切开术，暴露AICA在基底动脉的起始部，进行AICA脑桥外侧段（A2）与脑膜中动脉端-端吻合（图2）。记录至吻合口处所需的AICA、MMA长度及其直径。 图1. A.右颞顶开颅术暴露脑膜中动脉（MMA）；从耳屏前1cm的颧弓开始，沿发际线达中线部位，作问号状皮肤切口；B.掀开头皮；C.分离颞肌，翻向前下方，暴露颞骨根部和翼点；D、E.在鱗状缝上方、翼点后方钻孔，避免损伤脑膜中动脉；F.形成骨窗，可见脑膜中动脉；G.暴露颞下窝，直至显露棘孔；H.在保留MMA前支的基础上，获取棘孔至蝶骨小翼段的脑膜中动脉。STA，颞浅动脉；TM，颞肌；TB，颞骨；ZR，颧骨；FB，额骨；CS，冠状缝；SqS，鳞状缝；PB，顶骨；MMA，脑膜中动脉；FS，棘孔；GSPN，岩浅大神经；FH，面神经裂孔；GG，半月神经节。 图2. 通过前部岩骨切除术形成的小窗口，进行MMA-AICA端端吻合。A.暴露菱形窝；B.行前部岩骨切除以暴露后颅窝硬脑膜；C.切开硬脑膜，于基底动脉起始处，暴露小脑前下动脉；D.结扎并切断AICA；E、F.将MMA断端穿过硬脑膜，与AICA行端端吻合术。TM，颞肌；ZR，颧根；GSPN，岩大神经；FH，面神经裂孔；GG，半月神经节；RF，菱形窝；FO，卵圆孔；FS，棘孔；MMA，脑膜中动脉；V3，三叉神经第3支；ICA，颈内动脉；PFD，颅后窝硬脑膜；VI，颅神经VI（外展神经）；AICA，小脑前下动脉；VII，颅神经 VII（面神经）；AE，弓状隆起；V2，三叉神经第2支。 研究结果 通过尸头解剖发现，MMA-AICA旁路手术是可行的。AICA起始部至吻合部位的平均长度为7.3±1.7mm，MMA从棘孔处可分离的平均长度为34.6±5.1mm。MMA在棘孔处的平均直径为2.1±0.2mm，吻合口处的平均直径为1.7±0.2mm。AICA A2段直径为1.6±0.3mm，向外侧移位的平均距离为7.6±2.7mm。 同时作者指出，尸头解剖存在局限性，无法提供解剖和手术区域所需的不同视角。该研究显示供体动脉与受体动脉口径吻合良好，但无法进行血流评估，吻合通畅性也未能得到证实。临床上，DSA是评估MMA、AICA口径大小和吻合口通畅的必要手段。由于MMA前支走行于颅骨内，术前DSA有助于避免开颅时损伤MMA。神经导航系统可以帮助确定MMA的走行，有利于保护动脉。此外，即便完成岩骨切除和成功建立颈外动脉与后循环动脉的连接通道，但仍需进一步考虑颞叶压迫MMA可能会影响旁路血管的血流通畅。 结论 总而言之，通过尸头解剖研究，证实通过APW建立MMA-AICA血管旁路的可行性。 为进一步评价吻合技术的安全和实用，需要进行相关的临床试验。 组稿 王勇杰 主治医师 浙江大学医学院 附属第二医院 编译 王承斌 医师 上海市第十人民医院 审校 王勇杰 主治医师 浙江大学医学院 附属第二医院 终审 陈衔城 教授 《神外资讯》主编 复旦大学附属华山医院 |
|
|
