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撰写人：张钟磊 上海市浦东新区公利医院心电图室负责人 必答题 一、在AAI起搏模式工作时，哪种情况是鉴别单腔AAI起搏与DDD起搏器呈AAI形式起搏的关键？鉴别要点？ 答案：起搏器对室性早搏的反应是鉴别要点。
单腔AAI起搏对室性早搏不感知，不重整起搏间期；DDD起搏器AAI起搏模式对室性早搏感知且重整起搏间期。 题解： 
心房单腔起搏器只有一个心房电极导管，起搏脉冲刺激心房肌，心房发生除极，形成P波，自身下传形成QRS-T波群。可以分为AAI、AAT和AOO三种起搏模式。
A（心房起搏）A（心房感知）I（感知心房事件后抑制心房起搏）起搏模式是最常用的模式。心房单腔起搏器的时间间期有起搏间期和逸搏间期。
起搏间期=心房不应期+心房警觉期。
起搏器与前自身心律的P（或P′）波之间的间期为逸搏间期。若未开启滞后频率，逸搏间期=起搏间期。
起搏器在心房警觉期内若未感知自身自身的P波（窦性或房性），在逸搏间期或起搏间期结束后发放起搏脉冲。在心房警觉期内若感知自身的P波，则重新启动下一次间期。
房室双腔起搏器具有心房和心事两个电极导管。通常放置在右心房和右心室。双腔起搏器可有多种起搏模式，最常见的模式是房室双腔顺序起搏（D）、心房心室双腔感知（D）、触发和抑制双重反应（D）的模式，称之为DDD起搏模式。DDD起搏模式共有四种工作状态：心房（AP）心室（VP）起搏状态，心房起搏（AP）心室感知（VS）状态，心房感知（AS）心室起搏（VP）状态和心房（AS）心室（VS）感知状态。
当DDD起搏器以心房起搏（AP）心室感知（VS）状态工作时，心电图表现“脉冲-P-QRS-T”,与AAI起搏相似，但其时间间期与AAI不同：起搏器感知自身QRS波后启动VA间期，未感知自身P或P′，VA间期末发放心房起搏脉冲，并启动PAV间期，激动自身下传心室，感知自身的QRS波，抑制心室起搏脉冲发放，并启动VA间期。
当发生室性早搏时，单腔AAI和DDD起搏器有不同的反应，心电图表现也有不同。
单腔AAI起搏器没有心室电极，不感知室性早搏。室性早搏后不重整起搏间期。室性早搏前后的心房起搏脉冲的距离与其他起搏间期相同。
DDD起搏器以AAI状态工作时，起搏间期=AV间期+VA间期。DDD起搏器有心室电极，能感知心室内的电活动，当室性早搏发生时，起搏器若感知，则启动VA间期，重整起搏间期。室性早搏前后的两个心房起搏脉冲的间期，长于其他的起搏间期。 二、DDD起搏器，无特殊功能开启。起搏器参数如下
起搏基础频率：60bpm
上限频率：110bpm
PAV间期：200ms
SAV间期：150ms
心室后心房不应期（PVARP）：350ms 请分别计算起搏器发生起搏文氏及2:1阻滞的心房频率。
答案：起搏文氏110 bpm，
2:1阻滞心率120bpm
2:1频率=60/（SAV+PVARP）
上限频率：上限频率-2:1频率之间 题解：双腔起搏器设有不应期和警觉期。心房不应期，又称总心房不应期（Total Atrial Refractory Period,TARP），是指起搏或感知自身P或P′后，起搏器不感知心房内任何心电活动的时间间期。TARP=AV间期+心室后心房不应期（Postventricular Atrial Refractory Period,PVARP）。PVARP是指心室起搏或感知自身QRS波后，起搏器不感知心房内心电活动的时间间期。
落在TARP内的心房电活动，不改变起搏器的计时，不触发心室起搏脉冲发放。
双腔起搏器设有上限跟踪频率，上限跟踪频率是指感知自身心房率，1：1起搏心室的最高频率，这一上限跟踪频率是可以被程控设定的。上限跟踪频率的设置是为了避免心室跟踪过快的心房率而引起相应的症状。当自身心房率大于或接近上限跟踪频率时，心室跟踪的比例将发生变化（频率回退）。
若未设置上限跟踪频率，心房总不应期（TARP）决定了上限跟踪频率，当心房频率高到一定程度时，心房激动间期缩短，使得心房激动波落入起搏器的TARP内，未被心房电极所感知，便发生2：1阻滞（频率回退）。2：1阻滞频率=60000ms/TARP，TARP=SAV+PVARP。
2：1阻滞又称为固定频率阻滞。心电图特点是心室起搏频率相等，PV间期相等。
2：1频率回退是一种固定频率的回退，心率突然的下降可能引起患者的不适，为此起搏器设置了文氏型频率回退。其工作原理是：所设定的上限跟踪频率小于由TARP决定的上限跟踪频率，上限跟踪频率间期-TARP=文氏间期。
当心房频率高于设定的上限跟踪频率，低于由TARP决定的上限跟踪频率，心房电极感知自身P或P′后并不立即触发心室跟踪起搏，而是逐渐延长PV间期后再触发心室起搏，直至P或P′落在PVARP内，心房电极不再感知和触发心室跟踪起搏，将过快的心房频率降至起搏器上限频率范围内。这种起搏器的现象称为文氏型阻滞，也称为文氏型频率回退。
文氏型阻滞在心电图上特点是PV间期逐渐延长，直至P波后无心室起搏脉冲，形成较长的间期。PV间期和心室起搏频率不等是特征性改变。
本题起搏器设置的上限频率是110bpm，所以心率大于110bpm便发生起搏文氏。
由TARP决定的上限跟踪频率=60000/（SAV+PVARP）=60000/（150+350）=120bpm，即心房率大于120bpm时发生2：1阻滞。
三、写出图中箭头所指双脉冲的成分，并写出该起搏器的特殊功能 
答案：1、心室脉冲，心室备用脉冲；2、VCM
题解：多种因素可影响心肌的起搏阈值，固定的起搏输出并不能始终夺获心肌，所以起搏器有定时自动测定起搏阈值并调整起搏输出的功能。
心室自动夺获管理（Ventricular Capture Management,VAM）,是常见的工作方式。工作过程是：①节律稳定性检测，测定开始前先检测8个VV间期，确认在频率较低并稳定的情况下进行阈值测定；②阈值测定，间隔三个心动周期（支持周期），发放一次测试脉冲，连续三次测试脉冲为同一输出量；③心室备用脉冲，在测试脉冲后110ms时发放，确保夺获心室。
心电图特点：根据跟踪模式的工作过程，当自身心房心率高于起搏频率，心房处于感知状态时，心电图特点：①AV间期出现三长一短的规律，三个长的AV间期相等，VV间期基本相等（支持周期）②短AV间期处有两个相隔110ms的起搏脉冲，前一个为测试脉冲，后一个为心室备用脉冲。
本题的心电图符合上述特点，双脉冲间隔三个支持周期出现，AV间期缩短，符合VCM的特点。前一个为测试脉冲，后一个为备用脉冲。
当自身心房率低于起搏频率，心房处于起搏状态时，心电图改变特点是①AV间期出现三长一短的规律，三个长的AV间期相等，VV间期基本相等；②AA间期出现三短一长的规律，短AV间期前的AA间期长；③短AV间期处有三个起搏脉冲，第一个为心房起搏脉冲，后两个分别为测试脉冲和心室备用脉冲，相隔110ms。 
四、VVI起搏器植入术后，箭头所指脉冲失夺获，请说明原因 答案：VVI起搏心律；感知不良，心室失夺获原因是起搏脉冲处于心室有效不应期
题解：起搏器的基本功能包括感知功能和起搏功能。感知功能障碍包括感知不良和感知过度。
所谓感知不良是指起搏器在警觉期，不能感知自身的心电波。按照起搏时间间期，出现不该出现的起搏脉冲，即为感知不良。心室单腔起搏器的感知不良是指起搏器不能感知自身的QRS波。
该病人VVI起搏器工作时，出现自身QRS波，距离前心室起搏脉冲约600ms，但起搏器未感知到此QRS波，未启动逸搏间期，而是按照原起搏间期发放心室起搏脉冲，该脉冲落在心室不应期，故未能夺获心室。 抢答题 一、心房颤动，VVI起搏，造成第三和第四心搏间长间隙最可能的原因是 
A、滞后频率
B、心室过感知T波
C、心室过感知肌电波
D、MVP功能启动
答案：C
题解：本题心电图上第三个心搏后出现长间歇，未见心室起搏信号，直至出现自身的QRS波。长间歇中见肌电信号，考虑此肌电信号被起搏器感知，因此启动逸搏间期，在逸搏间期中出现自身QRS波。故本题选C。
逸搏间期是感知自身的QRS波后，到发放起搏信号的时间间期，可以设置为逸搏间期=起搏间期，也可设置为逸搏间期＞起搏间期（滞后频率）。设置的逸搏间期是不变的。该患者心电图中室性早搏后可见逸搏间期，为1078ms。
本题图中第三个心搏是心室起搏，故不会启动滞后频率，且长间歇长度和室早后逸搏间期不等，A不符合。
若长间歇为心室过感知T波，启动逸搏间期，则其长度应该和图中室性早搏后逸搏间期相等，图中两个间歇不等，故B不符合。
MVP为双腔起搏器的特殊功能，VVI起搏没有此特殊功能，故D不符合。
二、请对下图起搏器功能进行判断
A、过感知肌电
B、感知功能不良
C、起搏器模式转换
D、滞后频率
答案：D
解答：本题心电图见规则出现的“脉冲-QRS-T”，提示为VVI起搏。
VVI起搏器的下限频率间期是起搏器维持最低心率所对应的间期，根据起搏器与自身心电活动的关系，下限频率分为起搏间期和逸搏间期。
起搏间期：连续两个起搏脉冲之间的时间间期。
起搏间期=起搏后不应期+警觉期
逸搏间期：起搏脉冲与前自身QRS波之间的间期。
逸搏间期=感知后不应期+警觉期
起搏器可设置为起搏间期=逸搏间期，
若起搏器设置为起搏间期＜逸搏间期，这一现象称为滞后现象，逸搏间期决定了滞后频率。设置为滞后频率的起搏器，允许自身心率在发生起搏前降低至滞后频率，以促进自身心律。被设置的滞后频率是恒定的，即逸搏间期是固定的，这一特点有助于与起搏器感知异常相鉴别。
本题心电图中，起搏间期相等，逸搏间期相等，且起搏间期＜逸搏间期。符合滞后频率的定义。
如果是过感知肌电或感知功能不良，会出现QRS至起搏脉冲间隔异常，但一般不会相等，故A、B不考虑。
本图中未见起搏模式的改变，C不考虑。 三、VVI起搏器，低限起搏频率60bpm，对于下列心电图的判断，正确的是 
A、心室感知不良
B、噪音反转功能
C、心室感知不良+心室起搏不良
D、心室电极脱位
答案：B
题解：噪音反转功能：心室单腔起搏器的心室不应期分为绝对不应期和相对不应期。绝对不应期，又称空白期，在此间期中，起搏器不能感知任何心电活动。相对不应期，又称噪音采样器，在此间期中，起搏器能感知心电活动，但被认为是干扰信号（噪音），起搏器不会因此而重整起搏间期。若起搏器在相对不应期中连续感知快速的噪音，将转换工作状态，以下限频率起搏，此功能称为噪音反转功能。
下限频率通常是60次/分，噪音反转后，起搏器以1000ms的间期起搏。
噪音反转常见于心房颤动伴快速心室率、快速心室率的室性心动过速和外界电磁干扰等。
心电图特点：发生噪音反转后，自起搏脉冲向前测量，能发现一个自身QRS波，距起搏脉冲1000ms，该自身QRS波后，有连续的短RR间期的自身QRS波（通常是300ms），这些自身QRS波被起搏器认为是噪音。根据这些心电图特点，噪音反转与感知不良相鉴别。
本题心电图可见快速的自身QRS波，同时可见规则出现的起搏脉冲，间隔为1000ms，考虑噪音反转或感知不良，但箭头所指的两个起搏信号间隔大于起搏间期，提示其中有感知自身心搏。自最后一个起搏脉冲往前测量，约1000ms处有一自身QRS波，提示起搏器感知到此心搏，并将其后的连续心搏当成噪音，再次开启噪音反转功能。
起搏器有感知自身QRS波，A、D不考虑。
倒数第二个起搏脉冲夺获了心室，故C、D不考虑。
四、针对下图出现的室性心律失常，原因为 
A、心室感知不良，起搏脉冲落在心室易颤期诱发室速
B、起搏感知不良诱发PMT
C、感知肌电后诱发PMT
D、起搏器文氏现象
答案：A
题解：感知不良是指起搏器在警觉期，不能感知自身的心电波，按照起搏时间间期，出现不该出现的起搏脉冲。本题心电图第一、四、五个起搏信号，都位于自身QRS波后，为未感知警觉期内的自身心搏，属于感知不良。第一个起搏脉冲夺获了心室，第四个起搏脉冲落入不应期，未能夺获心室。第五个起搏脉冲落在心室易颤期，诱发室速。故本题选A。 经典的起搏器介导性心动过速（Pacemaker Mediated Tachycardia，PMT）是双腔起搏器术后，由于房室逆传而形成的心动过速。起搏器心房电极感知来自心室的逆行P′波，触发心室起搏。心室起搏后再次发生逆传，再次心房感知触发心室起搏，周而复始形成心动过速。本题图中室速为起搏脉冲诱发，之后起搏器未参与，故不考虑PMT，排除B、C。 本题图中起搏器为VVI起搏，起搏文氏现象为双腔起搏器的特殊功能，故D不考虑。 五、起搏器植入术后，出现心室感知不良，下面哪个选项是正确的 
A、心室感知不良，呈VOO起搏
B、起搏器未感知室早
C、起搏器未感知室上性QRS
D、可程控增加起搏器感知灵敏度
答案：D
题解：本题心电图中，患者自身心律为房颤，频发室性早搏，可见“脉冲-QRS-T”波群，提示为心室起搏，由起搏脉冲间隔推测起搏间期为1000ms。 图中第一、第四个起搏脉冲落在自身QRS之后，提示起搏器未感知此心搏。由第一个起搏脉冲往前测量1000ms，可见室性早搏，提示起搏器感知此室性早搏，启动逸搏间期。 第三个起搏脉冲之后，在1000ms的起搏间期结束前有一次自身的QRS波，这次起搏器感知了此QRS波，故未在起搏间期末发放起搏脉冲，而是启动了逸搏间期。
所以，本题为VVI起搏器，间歇性感知不良，可程控增加起搏器感知灵敏度。 起搏器能感知室性和部分室上性QRS波，A、B、C与此不符。 六、DDD起搏器植入术后的连续心电图记录，可以看到起搏器执行了哪项功能
A、MVP功能
B、AV搜索功能
C、ASP功能
D、NCAP功能
答案：A
题解：自动起搏模式转换是现代起搏器的特殊功能，这一功能是指起搏器根据被植入者的自主心律和频率，自动进行起搏模式的适应性转换。起搏模式转化分为单腔心房起搏与双腔房室起搏的模式转换、心房跟踪模式与非心房跟踪模式的转换。 单腔心房起搏与双腔房室起搏的模式转换，是指起搏器在AAI和DDD模式之间自动转换，其目的是减少心室起搏的同时，防止房室传导阻滞。目前最常用的称之为“心室起搏管理”（Managed Ventricular Pacing，MVP）功能。 心室起搏管理功能是基于AAI模式起搏，同时具有心室监测功能，一旦患者出现房室传导阻滞，由AAI模式自动转成DDD模式起搏。MVP算法的特点是大部分时间以AAI模式起搏，当房室传导阻滞导致QRS波脱落时，起搏器感知到在心房起搏后无心室感知事件，即未感知到自身下传的QRS波，在AA间期后发放一次心室备用脉冲，心室备用脉冲距心房起搏脉冲80ms。
心室起搏管理功能包括两部分：AAI模式向DDD模式转换，DDD模式向AAI模式转换。AAI模式向DDD模式转换的特点是：起搏器感知到在一次心房起搏后无心室感知时间后，需要再次确认一次心房起搏事件后无心室感知时间，才从AAI模式转换为DDD模式。由此形成心室起搏管理功能特征性改变是：4个AA间期中有2个无自身下传QRS波，AAI模式转换成DDD模式。
起搏器开启心室起搏管理功能后，心房起搏的P波、自身的P波、房性期前收缩不能下传心室时，都不会触发心室跟踪，而是在AA间期后发放心室备用脉冲。本题的心电图即是如此。 本题心电图前半部分起搏器以AAI模式起搏，出现自身P波，未下传，起搏器未在AV间期后发放心室起搏脉冲，而是在AA间期后发放一次心室备用脉冲，心室备用脉冲距心房起搏脉冲80ms。之后起搏器并未转换起搏模式，仍以AAI模式起搏，之后心电图上又出现一次自身P波未下传心室，起搏器再次在AAI间期后发放一次心室备用脉冲。此时，满足4个AA间期中有2个无自身下传QRS波，AAI模式转换为DDD模式。
故本题中起搏器开启的是MVP功能，选A。 心室起搏管理功能中，DDD模式向AAI模式转换的特点是：转换成DDD模式起搏后，每1、2、4和8min，直至16h检测一次，检测的方法是用AAI模式，在一个AA间期中检测房室传导。如果检出心室感知事件，即感知自身下传的QRS波，DDD模式向AAI模式转换；如果未检出心室感知事件，即未感知自身下传的QRS波，继续DDD模式起搏。
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