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作者/张芳芬 患者W某某，女，40岁，因月经崩漏4月余伴间断咳嗽5年余，于2018年11月14日就诊。患者诉2018年7月无明显诱因当月行经两次，每次7天左右，色鲜红，量较大有血块；8月份仍行经两次。9月行经20多天，后期淋漓不尽；10月份行经半个月后又来月经7天；本月尚未行经。患者自2013年开始间断性咳嗽，迁延不愈已5年余，近一周加重。患病期间曾以中西药治疗均无效。 脉诊：左脉沉涩、瘀滞不畅，右脉濡细、右寸关虚弱。未及多余问诊。 分析：左脉为阴，其脉沉涩、瘀滞不畅代表血瘀，应活血化瘀。以桂枝茯苓丸调和营卫、破血行瘀；右寸关虚弱，示脾胃气虚，阳气下陷阴中，故应补中益气、升阳举陷。 处方：桂枝茯苓丸+补中益气汤 1、 桂枝茯苓丸：肉桂6g 茯苓12g 赤芍12g 丹皮12g 桃仁12g 7剂 水煎服 2/日 2、 补中益气汤：黄芪30g 柴胡6g 升麻6g 炒白术12g 炙甘草9g 当归6g 陈皮9g 大枣10g 党参10g 7剂 水煎服 2/日 以上二方隔日交替服用。 二诊（2018年12月5日）：服药后月经周期正常，月经量减，色红有块，血块变小变少，夜尿减少，每日小汗出，乏力较前减轻。偶有头晕。诉11月服药8天左右来月经，行经7天，未再出现淋漓不尽的现象。 患者崩漏已愈，但患者阵发咳嗽五年余，近一周加重，遂要求诊治。患者脉诊：左脉沉、重按较滑，右脉偏弱，寸脉沉、右关滑、双尺脉微弱。此患者和之前一样未予多余问诊，但凭脉诊，因脉诊已足够诊断病机。 分析：患者左脉沉、右寸沉滑，双尺脉微弱，示下焦阴阳俱虚、支饮上盛，阴不敛阳，故虚阳上越、引起冲气上逆，故予桂苓五味甘草汤敛气平冲，方中桂枝、甘草辛甘化阳，以平冲气；配茯苓引逆气下行；用五味收敛耗散之气，使虚阳不上越。另加杏仁苦泄降气、止咳平喘。 患者左脉沉滑、右关滑、粘滞状，示中上焦痰湿盛，故予温胆汤加减治疗。 处方：桂苓五味甘草汤+温胆汤 1、桂苓五味甘草汤加减：桂枝12g 茯苓12g 醋五味子9g 甘草9g 炒苦杏仁6g 7剂，煎服，2/日 2、温胆汤加减：茯苓20g 陈皮10g 淡豆豉15g 法半夏9g 甘草6g 枳实10g 竹茹12g 郁金12g 炒栀子10g 7剂，煎服，2/日 以上二方每隔3日交替服用。 2019年3月1日随诊，患者月经正常已三月。上次复诊后咳嗽已愈。  按：本案例患者初诊时已是漏下4月余，月经淋漓不尽，且色鲜红，看到我开的处方中有桂枝茯苓丸时，有医生很是不解，问患者都淋漓不尽了为何还用活血化瘀药？而且还一边活血一边补中？我回答说，脉象如此。 此案患者经血漏下不止，实则因气虚血瘀所致。以活血化瘀治疗漏下即是中医基础理论中的通因通用。 崩漏的原因有很多，如脾肾两虚、肝肾阴虚、气滞血瘀、情志抑郁、操劳过度等等，历代名家的经验方也不少。但笔者认为临证应将复杂的事情简单化，不能被病名所困，不能被经方、验方束缚。该患者主要经脉诊诊断气虚血瘀，处方桂枝茯苓丸与补中益气汤各7剂而愈。 笔者曾随张东老师学习，张东老师强调“脉证合一”，认为中医的证即是疾病的病因病机，脉诊是直入病因病机的最佳方式。笔者体会到学习脉诊要有抓手，否则难以入门，而元气神机法源于先秦中医思想，由其入手学习脉诊无疑是找到了抓手，更容易理解脉诊的理论以及诊断手法。 古代中医大家几乎都是脉诊高手，如扁鹊、仓公等，而到了现代，脉诊的价值不仅被低估，而且掌握的人也原来越少。此案主要依靠脉诊寻找病机。正如《伤寒论》所言：观其脉证，知犯何逆，随证治之。 （作者张芳芬：古今独步，西学中，北京博爱堂中医医院执业中医师，世界中医药学会联合会老年专业委员会理事。  2019脉诊班招生  “按其脉，知其病，命曰神。“ 元气神机法在临床应用中更倚重的是四诊合参中切脉的结果，以此确定是否适合应用归一饮或观复汤，或其他处方。 中医较之西医，最有特色的诊断手段就是脉诊。一个真正的中医，必须掌握脉诊。 而先秦脉法才是脉法之源头。 应广大学员的要求，我们将于2019年5月24日至25日举办第三期先秦脉法脉诊面授班（初级班）。拟招收学员40人左右/班，中医师以及预报名者优先。 △ 授课老师：张东老师及其团队。 △ 授课地点：北京市海淀区中关村南大街湖北大厦 △ 授课时间及学费： 初级班： - 培训时间：2019年5月24日（周五）至5月26日（周日），一共3天。含临床跟诊半天。 - 培训费：3800元。（微信课堂已学满4个季度的学员优惠至3400元，请缴费时予以说明）。 将按照缴费顺序安排课堂座位。 今年仍接受选择部分时段学习的学员报名。比如只选择其中2天学习的按照学费总额的2/3收取。具体学费请私信咨询良医之路（微信号liangyixueyuan）。 提醒：请先扫描下方二维码加良医之路为好友才能报名。 |
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