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顾文忠为上海市浦东新区名中医，上海市基层名老中医专家传承研究工作室指导老师，从事中医临床工作40余年，擅长运用中医药治疗内科、儿科、妇科、男科等疾病及疑难杂病，疗效较佳。  真热假寒证和真寒假热证是中医临证常见的证型,初入临床者往往被表象迷惑，不能做出正确的判断，从而贻误治疗时机。本文列举2例医案，浅析顾文忠老师治疗真热假寒证和真寒假热证的辨证思路和用药心得，兼以体会经方辨治在临证中的桴鼓之效，与同道共勉。 1真热假寒证 患者，女，46岁，2017年2月20日来诊。 患者自述平素身体有内热，喜冷饮，但手足发冷，怕接触凉水。年初正值冬令进补时节，见邻居服用牛鞭膏后，手足发冷症状好转。于是亦自制牛鞭膏（由牛鞭、桂枝、淫羊藿、巴戟天、枸杞子、阿胶等组成）服用。服后不久，即渐渐出现面色发红，心中烦热，口干舌燥，渴喜冷饮，汗出较多。近1周来，上述症状加重，尤感面色通红发烫，如同“火烧”，全身恶热大汗，手足发冷更甚，伴神疲乏力，大便较干，小便黄赤。舌质红，苔黄，脉洪大无力。测体温及血压均正常。 证属胃火炽盛，气阴亏虚。治宜清胃泻火，益气养阴。方以人参白虎汤加味。 药物组成：太子参30 g，知母15 g，生石膏30 g（先煎），粳米20 g，生地黄20 g，鲜石斛20 g，黄柏15 g，山茱萸15 g，白茅根30 g，甘草片10 g，每日1剂。患者可自服西洋参汤，忌食辛辣燥热食品。 连续服药14剂后，患者面红发烫、烦热口渴等症状基本消失，手足转暧，大便通畅，小便清利。遂效不更方，再服7剂后，诸症全消。  本例患者为素体内热体质，手足厥冷为热厥。牛鞭膏为补火助阳之品，故其服之，使热深厥深也。《伤寒杂病论》第26条云：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”其病机为阳明经病，里热炽盛，津气耗伤。《伤寒杂病论》第350条云：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”其病机为热邪内郁，四肢厥逆。可见上述2条均为真热假寒证。本例患者临床表现先为“面色发红，心中烦热，口干舌燥，渴喜冷饮，汗出较多”，进而表现为“面色通红发烫，全身恶热大汗，手足发冷更甚”，其病机为里热炽盛，津气耗伤，热深厥深。此与上述《伤寒杂病论》第26条及350条的病机基本相同，亦为真热假寒证。白虎加人参汤既注重祛邪，又注意调护患者正气，使邪有出路，虚有所补，故以白虎加人参汤治之[1]。方中加生地黄、鲜石斛、白茅根以加强养阴生津之力，加黄柏加强清热泻火之效。由于方证合拍，药病相应，故疗效甚佳。必须明确的是，此所谓热厥非同寒厥，是由于邪热过盛，阳郁于里不能外达所致。热厥治法，大凡热轻者用四逆散类方剂宣通；热重而不便秘者用清热，即白虎汤类方剂；热重而便秘者用下法，如承气汤类方剂。本例属于热重不便秘者，故用人参白虎汤加味，以清热兼益气养阴治之。 2真寒假热证 患者，男，50岁，2017年3月2日来诊。患者自述面色发红、时流鼻血（鼻衄）半年余，伴神疲乏力，手足发冷，腰膝酸软，性功能减退，大便溏泄。舌质胖嫩，苔白腻，脉沉细。经西医耳鼻喉科检查，见鼻腔黏膜较红，充血状。测血压及体温均正常。证属脾肾阳虚，阴盛格阳。治宜温补脾肾，抑阴回阳。方以通脉四逆汤合桂附理中汤加减。药物组成：制附片6 g，干姜10 g，桂枝10 g，党参片30 g，苍术15 g，茯苓20 g，补骨脂15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，蛇床子15 g，姜半夏15 g，木香15 g，炙甘草10 g，大枣15 g，葱白9茎，黄连片6 g，每日1剂。嘱患者忌食寒凉肥腻食品。服药14剂后，面色发红明显消退，鼻衄不发，四肢转温，性功能改善，大便成形。续服14剂，病告痊愈。 本例患者面色红、四肢厥冷、大便溏薄之症与《伤寒杂病论》第317条中“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆……其人面色赤”之症基本相似，其病机相同，均为真寒假热证，即脾肾阳虚，阴盛格阳证，为阴寒内盛，逼阳外越所致。“面色红”或“面色赤”，古称戴阳，是格阳于上也。鼻出血（鼻衄）也是由于虚阳上浮、灼伤血络所致。治宜温补脾肾，抑阴回阳，可用白通汤、通脉四逆汤等方治之。通脉四逆汤治疗面赤、泄泻的病例时有报道，取其破阴回阳、通达内外之功[2]。《伤寒杂病论》第317条中有“脉微欲绝”之症，故阴盛格阳证属于危重证候，而本例属于非危重证候。从临床实践看，非危重的阴盛格阳证在一般内伤杂病中并非少见。另外，在本例治疗方剂中加用补骨脂、巴戟天、淫羊藿、蛇床子主要取其温肾助阳，以改善性功能。尤需注意的是，方剂中还有一味苦寒的黄连，目的是从阴引阳，以防寒热格拒反应。此与张仲景在治疗少阴病下利不止时所用的白通汤和白通加猪胆汁汤方剂中有苦寒的猪胆汁和咸寒的小便，其用意相同。正如尤在泾所云：“白通汤中加人尿之咸寒、猪胆汁之苦寒，反其佐以同其气，使不相格而适相成。”[3]柯琴亦云：“取猪胆汁之苦寒为反佐，加入白通汤中，从阴引阳，则阴盛格阳者，当成水火既济矣。”[4]顾文忠老师考虑猪胆汁和小便不易得，恐今人亦难以接受，故用黄连代替，使之在方中起到从阴引阳的作用[5]，疗效颇佳。此所谓继承不泥古，创新不离宗也。 参考文献 [1]马瑞斌,张凤琴.白虎加人参汤在热性疾病中的运用[J].中国民间疗法,2017,25(12):44-45. [2]朱元秋.经方医案2则[J].中国民间疗法,2016,24(12):58. [3]尤在泾.伤寒贯珠集[M].上海:上海科学技术出版社,1978:153-154. [4]柯琴.伤寒来苏集[M].上海:上海科学技术出版社,1978:166. [5]顾文忠.阴盛格阳证治验2例[J].中医杂志,1991,32(5):20-21. 作为中医四大经典之一，《伤寒杂病论》它确立了辨证论治的原则，奠定了理、法、方、药的理论基础。《伤寒杂病论》至今流传有多种版本，桂林古本《伤寒杂病论》是其中之一种。  本书称《桂林古本伤寒杂病论》，或称《仲景十二稿伤寒杂病论》，传为仲景46代玄孙张绍祖秘藏之珍本，于光绪二十年（公元1894年），传于其徒左盛德。据左盛德序云：“余闻吾师张绍祖先生之言曰：‘吾家伤寒一书，相传共有一十三稿，每成一稿，传抄殆遍城邑，兹所存者为第十二稿，余者或为族人所秘，或付劫灰，不外是矣。叔和所得相传为第七稿，与吾所藏者较，其间阙如固多，编次亦不相类。或为叔和所篡乱，或疑为宋人所增删，聚讼纷如，各执其说。然考晋时尚无刊本，犹是传抄，唐末宋初始易传抄为刊刻，遂称易简，以此言之，则坊间所刊者，不但非汉时之原稿，恐亦非叔和之原稿也。’” 该书共16卷，内容与通行本《伤寒杂病论》有差异，内容多出1/3。其中，六气主客、伤暑脉证并治、热病脉证并治、湿病脉证并治、伤燥脉证并治、伤风脉证病治、寒病脉证并治等篇，是与通行本《伤寒杂病论》不同之处，亦为本书特色。同时，书中还列举了许多病例，并保存了大量有效方剂。内容丰富，理、法、方、药连贯紧凑，理论联系实际，至今还是学习中医必循的一本重要医著。 |
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