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九、玻璃体腔水囊穿刺抽吸联合前房形成术治疗恶性青光眼 适应证：恶性青光眼（术中或术后），高眼压（或正常眼压），保守治疗无好转；持续性浅前房并进一步加剧（由Ⅱ级-Ⅲ级），晶状体（或人工晶状体）或玻璃体与角膜接触，对角膜内皮或晶状体构成威胁，可能导致滤过手术失败的滤过泡变扁或消失，B超未见脉络膜上腔出血或积液。 操作：盐酸丙美卡因（爱尔卡因）表面麻醉，开睑器开睑，0.25％聚维酮碘浸泡消毒三分钟（或5％聚维酮碘浸泡立即冲洗）。悬吊下直肌或透明角膜牵引缝线悬吊固定眼球。血管钳夹住7号针距离针尖12mm处，在颞下方，距离角膜缘3~4mm处（即睫状体扁平部），经巩膜向眼球中心位置穿刺进入玻璃体腔12mm，缓慢抽吸，使眼压降至比正常稍低的程度，逐渐拔出针头，同上用棉棒压迫进针处止血。 如果是在小梁切除术术中发生恶性青光眼，可在巩膜瓣附近操作；如果是在单纯白内障手术术中，则可直接在颞下方经结膜操作。 玻璃体腔抽取液体，不宜过多，一般0.1~0.2ml，不超过0.5ml，联合白内障手术者抽取0.2~0.3ml。 眼压下降后，前房内注入黏弹剂形成前房（图4-3-6）。 一项回顾性研究表明，晶状体摘除联合前段玻璃体切除术优于玻璃体水囊抽吸联合前房形成术。可能的解释是年轻恶性青光眼患者玻璃体粘稠，较难抽吸出液体。因此建议年轻恶性青光眼患者应考虑优先选择晶状体摘除联合前段玻璃体切除术而不是玻璃体抽吸联合前房形成术。 事实上，临床上仅观察到部分患者能顺利抽出液体。如是，可以改行经睫状体扁平部前段玻璃体切除联合前房形成术。 图4-3-6玻璃体腔水囊穿刺抽吸联合前房形成术 A：悬吊下直肌固定眼球，选择手术部位为颞下方 B：距离角膜缘3~4mm（即睫状体扁平部）暴露术野 C：选择7号针，血管钳定位距离针尖12mm处 D、E：示意向眼球中心位置穿刺进入玻璃体腔的操作。穿刺进入玻璃体腔12mm F：缓慢抽出液体0.15ml G、H：前房注入黏弹剂形成前房 十、经睫状体扁平部行前段玻璃体切除术联合前房形成术治疗恶性青光眼 适应证同玻璃体腔水囊穿刺抽吸联合前房形成术。当玻璃体腔水囊穿刺抽吸失败（未抽吸到液体）时，可改行此手术方式。 操作：在睫状体扁平部（距离角膜缘3~4mm处），剪开结膜、烧灼止血，用巩膜穿刺刀全层切开眼球壁进入玻璃体腔，用20G前段玻璃体切除器进入玻璃体腔正中进行切除，少量切除无需灌注，一边切一边指测眼压（图4-3-7）。当然，辅助灌注下切除更从容。眼压下降后（比正常眼压略低即可）前房注入BSS或黏弹剂维持前房深度、提升眼压。如果采用23G、25G、27G操作，可以直接穿刺进入玻璃体腔，无需剪切结膜。 如内眼手术中发生恶性青光眼进行该术式，手术部位选择同上（参考本节问题九解答）。 该术式同玻璃体腔水囊穿刺抽吸联合前房形成术一样，只有部分患者收到较好的效果，但仍有一部分患者术后前房仍浅。可能与恶性青光眼的发病机制尚未完全清楚有关，有人认为需要彻底切除前段玻璃体、达到前后房沟通才行。但著者个人认为，这类效果不理想的患者估计存在晶状体悬韧带松弛。 十一、晶状体摘除联合前段玻璃体切除术治疗恶性青光眼 详见第十章第六节。 图4-3-7经睫状体扁平部前段玻璃体切除联合前房形成术 A：在睫状体扁平部（距离角膜缘3-4mm处，蓝箭头示意），剪开结膜、烧灼止血 B：用巩膜穿刺刀穿刺 C：用20G前段玻璃体切除器进入玻璃体腔正中进行切除（绿箭头），无灌注，一边切一边指测眼压 D：眼压下降后前房注入黏弹剂形成前房（注意角膜上有皱褶，表明眼压较低） 十二、 Phaco IOL联合后囊环形撕囊（PCCC）联合前段玻璃体切除术治疗恶性青光眼 详见第十章第六节。 十三、经睫状体扁平部行晶状体咬切联合前段玻璃体切除术治疗恶性青光眼 详见第十章第七节。 十四、恶性青光眼治疗中，国外学者提到“irido-zonulo-hyaloidotomy”，如何操作？ 从睫状突扁平部进行前段玻璃体切除，做周边虹膜切除口相对应的悬韧带及玻璃体切除，达到前后房彻底沟通。但在临床工作中，对每一个恶性青光眼患者是否都需要这样做，值得商権。 十五、恶性青光眼术后的转归 1.长时间角膜上皮愈合不良、角膜失代偿。 2.前房浅、终身离不开阿托品。 3.前房消失、失明。 见图4-3-8 图4-3-8恶性青光眼的转归 A~C：长时间角膜上皮愈合不良、角膜失代偿 D、E：前房浅、终身离不开阿托品 F：前房消失、失明 |
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