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白話傷寒論23）太陽傷寒證 35、太陽病，頭痛發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。 麻黃湯方 麻黃三兩（去節，味甘溫） 桂技二兩（去皮，味辛熱） 甘草一兩（炙，味甘平） 杏仁七十個（湯去皮尖，味辛溫） 右四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，復取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。 36、太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯主之。 大家好，今天說的條論是即太陽中風的桂枝湯證之後，又一個正治的方子：太陽傷寒的「麻黃湯證」。 「太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒。」「太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。」這個兩條是前面學過的。太陽病本來就可以頭項強痛，這裡說的頭痛發熱了，太陽傷寒一定會惡寒怕冷的打哆嗦，體痛，身體疼痛，身體疼痛主要是後背以及四肢的疼痛。這裡的「太陽傷寒」的症狀更加仔細了。身體疼痛，還有腰痛，因為太陽經沿著後背從頭下來，所以通過的位置會有不舒服而疼痛。骨節疼痛主要是四肢的關節，有時候會手骨節的疼痛。 惡風，應該和惡寒並存，我們前面提到過，桂枝湯會汗出惡風，但是也會伴有惡寒，這裡沒有汗，但是也會惡風惡寒，但是惡寒會更嚴重。因為寒邪傷人的營衛氣血，所以會比桂枝湯要症狀更嚴重。 「無汗而喘」太陽傷寒是外在寒邪束縛體表的營衛氣血，體內的氣血循環還在運行，因為在表的循環被阻斷了，身體津液、血液流通到體表時候，汗毛孔閉塞，很多的身體廢物無法排除，水液循環受到阻滯，日本學者稱其為「水毒」，體表的水毒合併寒邪就會疼痛而惡寒怕冷，等身體內在的血液的熱量達到一定程度，而無法散出體表就會發熱，氣血被體表寒邪束縛需要流通出去而不通就會上衝到肺而產生喘的情況。無汗是體表被寒邪束縛的結果。這個在前面講桂枝湯的時候說過。 但是桂枝湯是有汗的，有一部分水分被釋放出來，所以桂枝湯的脈是緩而弱的。而這裡的條例沒有談「脈」，是因為在「太陽傷寒」的定義中已經談到「脈陰陽俱緊」。太陽病本來應該「脈浮」，但是寒邪主收引凝泣，寒邪過重，氣血收引凝泣則不能外達，脈也必然會沉緊，如果寒邪束縛肌表皮膚則無汗、惡寒、頭痛身疼，必須辛溫發汗解表散寒，也就是麻黃湯主之。如果寒邪客經絡、血脈不通則痛，會伴有僵硬、麻木、酸痛、沉重、痹痛、攣急等症狀，這個時候也可以使用辛溫解表，散寒通經，左以扶陽、活血、通絡的藥物。 所以在前面的條論中說的「太陽傷寒，脈陰陽俱緊」中沒有過於強調「脈浮」。當然我們也可以認為在前面「太陽病」的定義中說了，「脈浮」後面省略不提了。 這裡的「麻黃湯」有的人稱作「還魂湯」。也從一個側面說明「麻黃湯」雖然是個很強的發汗解表劑，但是「汗法」只是治療的手段，從另一個層面說即便是「麻黃湯」的服用，也不一定會真的「出汗」。有的病人會通過「小便」的量增多，來達到治癒的目的。 我們看到的這個條論中提出的頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗、喘被稱為「傷寒八證」或「麻黃八證」，但是臨床不一定都出現。但是病人一定是惡寒無汗，有時候發熱，有時候欲發熱而沒發熱。 「麻黃湯」的組成炙甘草補中氣，同時防止發汗過了傷害中氣。桂枝解肌，給足血液的上升的熱度，麻黃走皮膚，打開「玄府」也就是汗毛孔，以推動寒邪汗出而解除。張仲景用藥一向都是陰陽結合，這裡桂枝、麻黃都是向上走表的，汗出過多肺液損傷，會導致肺熱，或者肺陰虛，所以加上了下行的「杏仁」潤肺降逆。與麻黃形成一宣一降的陰陽的對立關係。好比桂枝湯的桂枝與白芍的情況。 另外麻黃治療「喘」證是比較好使的，現代西醫也是用「麻黃鹼」來治療哮喘。只不過我們中醫了解麻黃治喘的功效要早快兩千年了。麻黃還可以調動身體的陽氣，推動氣血的循環。比如陽和湯中使用麻黃就是在陰中求陽的用法。 張仲景使用麻黃的量比較大，三兩大概45g了，所以煮藥要先煮麻黃，出的沫要去掉，可以去掉麻黃導致心煩的副作用。現在的醫生使用麻黃的量都沒有這麼大，沫也就不會太多。 「太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯主之。」 前面說過兩條太陽與陽明合病的情況，當時說「太陽與陽明合病，必下利」的情況，我們看到了這裡和葛根湯加半夏的條論，都沒有說到「必下利」。所以不會都下利的。 這裡是有太陽病的情況，應該是「太陽傷寒」的症狀多，但是還有「陽明病」的情況，一般陽明病應該是「胃家實」，也就是大便不通，或者大便硬，或者腹脹滿我們就會說有「陽明病」的情況存在。這個在陽明篇也會出現的一個情況那就是「喘」。但是要有區別，這裡說的是「喘而胸滿」是由於表有寒邪束縛肌表，呼吸困難的情況，看上去胸滿。而陽明病是」腹滿而喘」。 這個病人會有一定的大便不通，但是不一定大便硬，即便是大便硬了，也不能輕易的使用「承氣湯」去攻里，也就是說的「不可下」。因為下法會使「表」的病邪入里，形成「壞病」，比如「結胸」證。這個就很麻煩了。所以張仲景強調給後學們：有表邪則先解表，再去治療裡面的病。但是有個方子叫「防風通聖湯」，解表的同時也在治療裡面的熱。大家有時間可以研究一下這個方子。 還有就是很多的「便秘」的治療中有一種就是治療上焦的「肺」，使肺氣通暢，大便也就通常了。因為大腸與肺的經絡是互為表里的。這個我們學過針灸學的朋友會比較容易理解。後面還有「小柴胡湯」治療便秘的機會。大家學了可以總結一下。 下面是一些古人的認識，供大家參閱： 35、太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。 麻黃湯方：麻黃三兩（去節）、桂枝二兩（去皮）、甘草一兩（炙）、杏仁七十個（去皮尖）。 上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫；內諸藥；煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。 太陽在肌之病，言之詳矣。茲請專言其在表； 太陽病，頭痛發熱，固不待言，而身疼，病在太陽之氣也。經云：太陽主周身之氣是也。 其腰痛者，病在太陽之經也，經云：太陽之經，挾脊抵腰是也。 經氣俱病，即骨節亦牽連而疼痛。 病從風得故惡風，邪傷膚表則膚表實而無汗，邪不得汗而出，則內壅於肺而喘者，不可用解肌之桂枝湯，必以發表之麻黃湯主之。 此一節，言太陽病在膚表之治法也。 張令韶云：自此以下三節，俱論太陽之氣在表為麻黃湯證也。 柯韻伯曰：麻黃八證，頭痛、發熱、惡風，同桂枝證；無汗，身疼，同大青龍證。本證重在發熱身疼，無汗而喘。 又曰：本條不冠傷寒，又不言惡寒，而言惡風，先輩言麻黃湯主治傷寒，不治中風，似非確論。 蓋麻黃湯、大青龍湯，治中風之重劑；桂枝湯、葛根湯，治中風之輕劑，傷寒可通用之，非主治傷寒之劑也。 36、太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。 前以葛根治太陽與陽明合病，重在太陽之開一邊也。然二陽合病，其陽明主合之勢過於太陽，則為內而不外之證，不可不知。何則？ 太陽之氣從胸而出，而陽明亦主膺胸，若與陽明合病，二陽之氣不能外達於皮毛。不能外達，勢必內壅作喘而又見有胸滿之的證者，切不可下，以致內陷者終不能外出，宜麻黃湯之發汗以主之。 此一節，言太陽與陽明合病之用麻黃法也，重在陽明主合一邊，與上章用葛根法分別。（陳修園） 太陽傷寒麻黃湯證 肝藏營血，寒傷於營，行其閉藏之令，營血不宣，是以無汗。營愈閉而愈泄，泄而不通，則衛郁而寒生。麻黃湯所以開皮毛而瀉衛郁也。 太陽傷寒麻黃證一 太陽二十 【35】太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡寒，無汗而喘者，麻黃湯主之。 寒為陰邪，營為陰氣，寒邪中人，則陰分受之，故傷營血。血秉肝氣，其性疏泄，寒閉營陰，失其疏泄之權，是以無汗。寒愈閉而營愈泄，則外束衛氣，閉藏而為寒。是營血被傷而衛氣受病者也，故傷在營血而治在衛氣。麻黃湯，甘草保其中氣，桂枝發其營郁，麻黃瀉其衛氣，杏仁利其肺氣，降逆而止喘也。孔竅一開，而衛郁外達，則傷寒愈矣。 衛氣為陽，外行皮毛，營血為陰，內行經絡。肺藏氣而主衛，肝藏血而司營，肺金收斂，肝木疏泄，陰陽自然之性也。肝性疏泄，而營血之內守者，肺氣斂之也，肺氣收斂，而衛陽之外發者，肝氣泄之也，收斂則無汗，疏泄則有汗。風傷衛氣，衛病而非營病也，然衛被風斂，則內閉營陰，營氣不通，是以發熱，故以桂枝泄經熱而達營郁。氣病而用血藥者，以氣傷而累血也。寒傷營血，營病而非衛病也，然營為寒束,則外閉衛陽，衛陽不宣，是以惡寒，故以麻黃瀉表寒而達衛郁。血病而用氣藥者，以血傷而累氣也。桂枝瀉其肝血，麻黃瀉其肺氣，營衛分屬於肺肝，而統司於太陽，故太陽風寒之初治，首以桂枝、麻黃二方，為定法也。 麻黃證三 陽明十五 【36】太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。 太陽與陽明合病，經迫腑郁，胃逆肺脹，故喘而胸滿。宜麻黃湯，麻黃髮表而散寒，杏仁降逆而止喘，不可下也。（黃元御） 麻黃湯麻黃（三兩去節） 桂枝（二兩去皮） 甘草（一兩炙） 杏仁（七十個湯泡去皮尖） 上四味．以水九升．先煮麻黃．減二升．去上沫．納諸藥．煮取二升半．去滓．溫服八合．覆取微似汗．不須啜粥．余如桂枝法將息． 此太陽傷寒主治之方也．經雲．太陽病．頭痛發熱身疼腰痛骨節疼痛惡風無汗而喘者．麻黃湯主之．同屬脈浮頭項強痛惡寒之太陽病．發熱汗出惡風脈緩者．名為中風．或已發熱．或未發熱．惡寒體重嘔逆．脈陰陽俱緊者．名曰傷寒．中風頭痛．傷寒亦頭痛．中風發熱．傷寒亦發熱．中風惡風． 傷寒亦惡風．至身疼腰痛．骨節疼痛．乃屬體重之徵．似與中風不同．然身疼痛．亦有宜桂枝解表者．然則從何辨其證之的宜麻黃．不宜桂枝耶．其著眼全在無汗而喘四字．麻黃走衛發汗．杏仁下氣定喘．以是為主．而佐以桂枝入營散寒．甘草和中保液．視桂枝之調和營衛．以取微汗者不同也． 桂枝麻黃．分主太陽病風傷衛寒傷營二證．桂枝湯中不用麻黃．而麻黃湯中何以反用桂枝．或謂麻黃髮汗太峻．取桂枝以監製之．予則不信也．按桂枝辛熱．能入營而助汗．桂枝湯中．尚取芍藥監製桂枝．豈桂枝反能監製麻黃．蓋凡病之在太陽者．全要從營衛上討消息．風則傷衛．衛氣疏則風易入．衛屬陽．風為陽邪．兩陽相合．則衛強而營反弱．故脈緩而有汗．衛邪易出．但取主桂枝入營助汗．而無取麻黃過泄衛分之氣也．寒則傷營．營氣實則寒易著．營主陰．寒為陰邪．兩陰相搏．則寒凝而衛亦閉．故脈緊而無汗．營邪不易出．宜主麻黃走衛發汗．必兼藉桂枝以散營分之寒也．此本發汗之峻劑．故更不須啜稀粥以助藥力也．不用姜棗者．以姜性升而棗味滯．慮礙杏仁下氣定喘之功也．脈陰陽俱緊者名曰傷寒．則緊固為寒邪之定脈矣．然沉緊者不宜發汗．當以浮字為辨．故又曰脈浮者病在表當發汗．宜麻黃湯也．脈之緊者與數不同．緊以象言．有堅凝之義．數以數言．有迅走之狀．傷寒脈數者為欲傳也．但浮而數則病尚在表．可乘其半渡而擊之．亦宜以麻黃湯發汗也． 麻黃湯為發汗之重劑．投之不當．變逆非小．即宜發汗之劑．亦須相人之津液．若尺中遲者不可發汗．身重心悸者不可發汗．咽喉乾燥者不可發汗．淋家不可發汗．瘡家不可發汗．衄家不可發汗．亡血家不可發汗．汗家不可重發汗．俱在麻黃之禁例矣．然當發汗者．或疑畏而不發．邪氣不從表解．轉陷入里．其變逆亦不小．總須審系營衛俱實．無汗而喘者．可放心用之而無疑．此全在平脈辨證工夫． 傷寒有從衄解者．經雲．太陽病．脈浮緊．無汗．發熱．身疼痛．八九日不解．表證仍在． 此當發其汗．服藥已微除．其人發煩熱目瞑．劇者必衄．衄乃解．所以然者．陽氣重故也．麻黃湯主之．又雲．傷寒脈浮緊．不發汗．因致衄者．麻黃湯主之．注家隨文衍義．謂衄後當再用麻黃．以散余邪．按傷寒有衄家不可發汗之禁．而經又言太陽病脈浮緊發熱身無汗．自衄者愈．衄後病解．何以又用麻黃之峻攻．柯韻伯謂麻黃湯主之五字．當屬未致衄以前是前人倒找文法．此言近是． 再按太陽病之主麻黃湯．總以脈浮無汗而喘．為對證之藥．其有太陽與陽明合病．喘而胸滿者．邪結上焦．不可妄下．治不從陽明而從太陽．仍宜麻黃湯也．太陽病過十日以上．脈浮細．嗜臥．設胸脅滿痛者．屬柴胡證．若脈但浮者．是邪尚戀太陽．治亦從太陽而不從少陽．仍宜麻黃湯也． 再按柯韻伯謂桂枝麻黃．是通治太陽風寒之藥．中風之重者．便是傷寒．傷寒之輕者．便是中風．桂枝發汗之輕劑．麻黃髮汗之重劑．不必在風寒上細分．只在有汗無汗上著眼．此啟後人淆亂之階．不可為訓．要之麻黃髮汗．杏仁定喘．無汗而喘．是傷寒之的證．麻黃湯是傷寒之的方．用者審之．（呂振名） 辨太陽病脈證並治中篇太陽統攝之榮衛，乃風寒始入之兩途，風則傷衛，寒則傷榮。衛氣剽疾，統氣而行脈外，其用疏泄而屬陽，邪之犯也易，故其犯之也，則有汗，為虛邪。榮氣專精，統血而行脈中，其體固密而屬陰，邪之犯也難，故其犯之也，則無汗，為實邪。夫冬固寒令也，然春月余寒，秋末早寒，皆能致病，但有無汗，實邪證候顯然，即可謂之傷寒，不必盡屬隆冬也。然太陽經也，膀胱府也，由經視府，則經為表，而府為里矣。上篇用桂枝湯解肌，所以治風傷衛之表也，而未及衛分之里，故又立五苓散一方，佐桂枝以和衛分之里焉。此篇用麻黃湯發汗，所以治寒傷榮之表也，而未及榮分之里，故又立桃核抵當方，佐麻黃以攻榮分之里焉。至於汗下失宜，過之則傷正而虛其陽，不及則熱熾而傷其陰。虛其陽、則從少陰陰化之證多，以太陽少陰為表里也。傷其陰，則從陽明陽化之證多，以太陽、陽明遞相傳也，此篇中所以又有四逆、承氣之治也。 凡風傷衛之虛邪已列上篇，茲以寒傷榮之實邪疏為中篇，使讀者先會大意於胸中，斯臨證處分，自不致誤矣。 太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。 【注】 太陽病，即上篇首條脈浮，頭項強痛，惡寒之謂也。榮，表陰也。寒，陰邪也。寒邪傷人則榮受之，從其類也。已發熱者，寒邪束於皮毛，元府閉密，陽氣鬱而為熱也。 未發熱者，寒邪初入，尚未郁而為熱，頃之即發熱也。惡寒者，為寒所傷，故惡之也。必惡寒者，謂不論已熱未熱，而必惡寒也。寒入其經，故體痛也。胃中之氣被寒外束不能發越，故嘔逆也。寒性勁急，故脈陰陽俱緊也。此承上篇首條言太陽病，又兼此脈此證者，名曰傷寒。以為傷寒病之提綱。後凡稱傷寒者，皆指此脈證而言也。 【集注】 方有執曰：或者，未定之辭；必者，定然之謂。曰或曰必者，言發熱早晚不一，而惡寒則定然即見也。 喻昌曰：仲景慮惡寒、體痛、嘔逆、又未發熱，恐誤認為陰經之證，故早於篇首揭明此語以辨之。 程應旄曰：傷寒陰陽俱緊之脈，大不同於中風陽浮而陰弱之緩脈矣。證與脈兼得其實，然後乃得正其名曰，此太陽傷寒之病，而非中風所能混也。 魏荔彤曰：傷寒中風同一浮脈，而彼為浮緩，此為浮緊；陽邪舒散故緩，陰邪勁急故緊。同為在表之浮，而一緩一緊，風寒回異矣。 太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之 【注】 此承上條而詳言其證、以出其治也。太陽經脈起於目內眥，上額交巔，入絡腦還出，別下項，循肩膊內，挾脊抵腰中，至足小指出其端。寒邪客於其經，則榮血凝澀，所傷之處，無不痛也。榮病者惡寒，衛病者惡風，今榮病而言惡風者，蓋以風動則寒生，惡則皆惡，未有惡寒而不惡風，惡風而不惡寒者。所以仲景於中風、傷寒證中，每互言之，以是知中風、傷寒，不在惡寒、惡風上辨，而在微甚中別之也。無汗者，傷寒實邪，腠理閉密，雖發熱而汗不出，不似中風虛邪，發熱而汗自出也。陽氣被寒邪所遏，故逆而為喘。主之以麻黃湯者，解表發汗，逐邪安正也。 【集注】 成無己曰：寒則傷榮，頭痛身疼腰痛，以致牽連骨節疼痛者，太陽經榮血不利也。 程應旄曰：頭痛發熱，太陽病皆然，而身疼腰痛，骨節疼痛，是寒傷榮室，若風傷衛，則無是也。惡風，太陽病皆然，而無汗而喘，是陽被壅遏，若風傷衛，則無是也。 得其所同，因以別其所異也。 沈明宗曰：太陽之邪從皮毛而入，郁逆肺氣，以故作喘。且寒主收斂，傷榮則腠理閉密，故用麻黃湯發之。 麻黃湯方 麻黃（去節）三兩桂枝二兩甘草（炙）一兩杏仁（湯浸，去皮、尖）七十個 右四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沬，內諸藥，煮取二升半，去渣，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。 【方解】 名曰麻黃湯者，君以麻黃也。麻黃性溫，味辛而苦，其用在迅升；桂枝性溫，味辛而甘，其能在固表。證屬有餘，故主以麻黃必勝之算也；監以桂枝，制節之師也。杏仁之苦溫，佐麻黃逐邪而降逆；甘草之甘平，佐桂枝和內而拒外。飲入於胃，行氣於元府，輸精於皮毛，斯毛脈合精，溱溱汗出，在表之邪，必盡去而不留；痛止喘平，寒熱頓解，不須啜粥而借汗於谷也。必須煮掠去上沫者，恐令人煩，以其輕浮之氣，過於引氣上逆也。其不用姜、棗者，以生薑之性橫散於肌，礙麻黃之迅升；大棗之性泥滯於膈，礙杏仁之速降，此欲急於直達，少緩則不迅，橫散則不升矣。然此為純陽之劑，過於發汗，如單刀直入之將，用之若當，一戰成功；不當，則不戢而召禍。故可一而不可再。如汗後不解，盒飯以桂枝代之。此方為仲景開表逐邪發汗第一峻藥也。 庸工不知其制在溫覆取汗，若不溫覆取汗，則不峻也，遂謂麻黃專能發表不治他病。 熟知此湯合桂枝湯，名麻桂各半湯，用以和太陽留連未盡之寒熱；去杏仁、加石膏，合桂枝湯，名桂枝二越婢一湯，用以解太陽熱多寒少之寒熱；若陽盛於內，無汗而喘者，又有麻黃杏仁甘草石膏湯，以解散太陰肺家之邪；若陰盛於內而無汗者，又有麻黃附子細辛甘草湯，以溫散少陰腎家之寒。『金匱要略』以此方去桂枝，『千金方』以此方桂枝易桂，皆名還魂湯，用以治邪在太陰，卒中暴厥，口噤氣絕，下咽奏效，而皆不溫覆取汗。因是而知麻黃湯之峻與不峻，在溫覆與不溫覆也。此仲景用方之心法，豈常人之所得而窺耶！ 【集解】 王肯堂曰：此方為元氣不虛者設也。如挾時氣者宜十神湯，挾暑濕者宜正氣湯，挾寒者宜五積散，挾熱者宜通聖散，挾食者宜養胃湯，挾痰者宜芎蘇散。按肯堂之議誠當矣。然必證兼表里，邪因錯雜，似傷寒而非傷寒者，乃可於諸方中斟酌選用。若脈證與麻黃桂枝吻合，自當遵仲景之法治之。即元氣素虛，或平素有熱，不宜麻桂者，亦必如劉完素、張潔古法，緩緩消息治之，庶不誤人。臨病之工，宜詳審焉。 吳綬曰：凡傷寒，寒邪在表，閉其腠理，身痛拘急，惡寒無汗，須用麻黃辛苦之藥，開發腠理，逐寒邪，使汗出而解。惟夏月炎暑之時，雖有是證，宜加涼藥方可用，如防風通聖散、三黃石膏湯是也。《醫宗金鑒》 遠古中醫 2018年3月23日下午  ... |
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