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白話傷寒論32）小便辯表里寒熱 55、傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。 56、傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當鬚髮汗；若頭痛者必衄，宜桂枝湯。 57、傷寒發汗，解半日許，復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯主之。 大家好，今天說的內容不是很難理解，因為前面有所提及。但是指出來臨床複雜的辨證情況。 「55，傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄血者，麻黃湯主之。」前面46、47條說過這個問題「太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。」「太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈。」大家要學會前後互相參閱。 55條沒有46條說的詳細，我們具體來分析一下。「傷寒脈浮緊」基本一致，46條說的「太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛」就是太陽傷寒證。所以這裡省略言之「傷寒」沒有必要再去囉嗦其他的「無汗、發熱、身疼痛」。因為太陽傷寒就是這個情況，55條不說也是應該有的。 「不發汗」也許有兩種可能，首先用了「麻黃湯」而沒有達到發汗的結果。為啥用麻黃湯這個不用說了吧？使用「麻黃湯」沒有發汗，也有兩個情況，一個就是藥量過小，或者藥吃的不連貫，藥力不夠；第二就是表寒邪過重。「不發汗」另外就是沒有及時發汗。 「因致衄者，麻黃湯主之」因為上一段的原因，沒有及時發汗，或發汗藥量過小。導致了流鼻血的情況。這個時候還是要服用麻黃湯的。因為具體原因在講到「白話傷寒論28紅汗」這篇文章里詳細講過，「衄血」則是因為外感寒邪，內郁成熱，陽熱宣發不利，熱傷陽絡，血從骨縫溢出而導致的「流鼻血」。大家有時間可以閱讀。 日本經方學者講過的案例；一少年，習慣性鼻衄，伴有頭痛，因而情緒較差。鼻出血後頭痛可止，情緒好轉。一次因為鼻炎出現鼻塞，麻黃湯服後出現衄，結果鼻塞治癒的同時鼻衄的毛病也消失。 「56、傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當鬚髮汗；若頭痛者必衄，宜桂枝湯。」 56條講出了臨床非常重要一個表里辨證的依據。所以臨床中醫十分重視「小便」。一般小便赤短、黃濁、異味重都是「里熱」的表現。而小便清澈表示「無里熱」，或者是「里寒」。本條就是這樣來辨別表里寒熱的。 首先「傷寒不大便六七日，」說明不大便的情況首先是因為「傷寒」，不大便六七日，我們必須考慮是不是病邪已經從太陽經內入陽明，而成陽明腑實證。 再有一個就是「頭痛有熱者」是個需要辨別的症狀。首先要明白「頭痛」太陽、陽明、少陽三經都有。只是部位不同，太陽經頭痛主要在後腦及頸，少陽經頭痛多在兩側，陽明經頭痛躲在前額眉間。所以我們可以通過頭痛的位置來判斷是哪一經的頭痛。「有熱」不一定是發熱、發燒，當然可以有發燒，因為陽明病惡熱，本來就發熱，只不過是內熱蒸騰。如果是太陽經的發熱，同時必須伴有一定的「惡風寒」。 這個陽明腑實導致的問題後面陽明篇會有不同的與太陽證相似的症狀，比如胸滿、喘、還有這裡的頭痛有熱。都是陽明熱結，大便不通，腹腔內熱邪濁氣上逆產生，胸滿而喘，或者本條說的頭痛發熱。 「與承氣湯」這裡不可以就這麼簡單的判斷使用「承氣湯」。這裡我們看到張仲景說的是「與」，不是「宜」，更不是「主之」，所以這裡有商榷的地方。如果要使用承氣湯必須確認陽明腑實有熱，比如口乾渴，思冷水，小便赤短，腹診有痛感等。 「其小便清者，知不在里，仍在表也，當鬚髮汗；」這個後面的「宜桂枝湯」應該放到「當鬚髮汗」的後面。這裡說明了一個辨別是否有內熱的一個標準「小便」，上文說了如果是內熱腑實需要用「承氣湯」的話，小便應該會很黃，或者黃濁，或者赤短而澀。同時伴有惡熱，口乾渴的情況。但是還是建議臨床醫生伸出手來給病人腹診確認。「承氣湯」後面專門會說到，「大小承氣湯」和「調胃承氣湯」需要因熱的程度和腑實內結的程度來決定選用。承氣湯泄熱通便，陽明腑熱內實通過瀉下解決，同時熱下，濁氣泄熱不在上逆，」頭痛有熱」的症狀也就解決了。 這裡說病人「小便清，知不在里」。也就是說小便不黃，不赤短，而是清澈，就是沒有內熱腑實內結的情況，這個時候的「不大便六七日，頭痛有熱」應該可以判定是表證，需要用「桂枝湯」來治療。從理論上講應該脈浮而緩，微微有汗，惡風。 「若頭痛者必衄」這句話放到這裡似乎是單獨的一個問題。前面講過，因為寒邪束表嚴重，血管熱量增大，無法汗出，水邪無處排泄而上逆，出現頭痛，嚴重時候，血管破裂而鼻衄，如果開始服用麻黃湯發汗，可能就不會鼻衄，或者麻黃湯服用但是藥力不足，內熱通過鼻衄而病解。「桂枝湯」也可以治療頭痛，因為「桂枝」這個藥，有雙向調節的作用，可以昇陽解肌，重用桂枝還可以治療陰邪上逆，所以後面有桂枝加桂湯，治療奔豚證的上沖證。這個鼻衄也是邪熱上沖，桂枝湯也可治療這個樣的症狀。 「57、傷寒發汗，解半日許，復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯主之。」這一條屬於發汗後，病症暫時緩解，余邪未盡，或者復感外邪，表證重起，再汗之法。 「傷寒發汗，」太陽傷寒使用「麻黃湯」發汗，結果太陽傷寒的諸多症狀消除，脈靜而身安，半天后，再發生心煩，脈浮數，或者有熱的情況。表示「麻黃湯」發汗後，余邪沒有完全去除，再次聚集復發。有「脈浮數」而不「緊」所以證明寒邪已解除，但是還是有表熱，所以使用「桂枝湯」再次發汗。一般情況已經「發汗」後而再次發汗臨床最好都是使用「桂枝湯」而不使用「麻黃湯」，以免大汗亡陽。 下面是前人的一些看法，供大家參閱。 55、傷寒，脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。 前言邪從衄解，一在八九日三陽熱盛，服麻黃湯之後而解也；一在太陽本經熱盛，亦有不服麻黃湯可以自衄而解也。 然二者皆於衄後而解，亦有衄後而不解者，不可不知。 傷寒，脈浮緊，不發汗，因致衄者，其衄點滴不成流，雖衄而表邪未解，仍以麻黃湯主之。俾元府通，衄乃止。不得以衄家不可發汗為辭，謂汗後有額上陷，脈緊，目直視不能眴，不得眠之變也。然彼為虛脫，此為盛盈，彼此判然。且衄家是素衄之家，為內因致衄；此是有因而致，為外因。 此一節。又補言衄後邪不解之症也，然邪解而脈微，邪不解而脈浮，以此為辨。 56、傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當鬚髮汗；若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。 以上兩言得衄而解，又言得衄而仍不解，大旨以汗之與血異名同類，不從汗解，必從衄解。既衄而不成衄者，又當從汗而解之，言之詳矣， 然衄證又當以頭痛為提綱，以頭為諸陽之會。督脈與太陽同起於目內眥，邪熱盛則起於督脈而為衄也。 然頭痛病在上也，而察其病機則在於下：一曰大便，一曰小便。若傷寒不大便六日，六經之氣已周七日又值太陽主氣之期，頭痛有熱者，熱盛於里，而上乘於頭，與承氣湯，上承熱氣於下，以泄其里熱。 其頭痛有熱而小便清者，知熱不在里，仍在表也，當鬚髮汗，以麻黃湯泄其表熱。此一表一里之證，俱見頭痛。 若頭痛不已者，勢必逼血上行而為衄，此可於未衄之前，以頭痛而預定之也。 然猶有言之耒盡者，病在表者固宜麻黃湯，至於病在肌腠，其邪熱從肌腠而入經絡，頭痛亦必作衄，宜以桂枝湯於未備之前而解之。 此一節以「頭痛者必衄」五字為主，而言在里、在表、在經之不同，欲學者一隅而三反也。（陳修園） 麻黃證六 太陽二十五【55】傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，宜麻黃湯主之。 浮緊之脈，應當發汗，失不發汗，衛郁莫泄，因而致衄，是緣不早服麻黃，故至此，當先以麻黃髮之，勿俟其衄也。（黃元御） 四、傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。原文55 【鄭論】 按此條乃（傷寒）〔寒傷〕營之的候，其人能大汗出而邪可立解，則不致衄，衄出，即汗出也，故以麻黃湯治之，是隨機而導之之意，俾邪盡出無遺，真上乘法也。 【闡釋】 傷寒脈浮緊，用麻黃湯發汗，使外邪從汗而解。今當汗不汗，則邪無從出，壅閉陽絡，迫血妄行，因而致衄。衄出即汗出而解。但表實之傷寒不因衄出而解，仍應以麻黃湯治之，此即鄭氏「隨機而導之之意，俾邪盡出無遺。」 九、傷寒不大便六七日，（若）頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當鬚髮汗。若頭痛一者，必衄，宜桂枝湯。原文56 【鄭論】 按傷寒六七日不大便，有熱結寒結之分，務要察其果系熱結，方可以大承氣湯施之；頭痛亦必審其腦後，方是太陽的候，有熱而必兼見惡寒者為確，有不惡寒而獨發熱者為非。又曰其小便清者，知不在里而在表也，理宜解表。頭痛而衄者，是邪從外解，仍以桂枝湯治之，是隨機斡旋之意，真立法之妙也。 【闡釋】 傷寒六七日不大便，頭痛有熱者，此因大便不通，由濁陰之氣與里熱上犯，用大承氣下之，熱清濁降，大便通暢，頭痛發熱，隨之而愈。如果頭痛身熱，而小便清利如常的，雖然不大便六七日，是邪不在里而仍在表；既然在表，就是桂枝湯證仍未罷，用桂枝湯解表，表解則頭痛發熱自愈。若頭痛而衄者，此久不大便，其熱較一般表證頭痛之熱為重，傷及陽絡而衄血，則邪亦從外解也。至鄭氏所言不大便有熱結寒結之分，臨證時，必須細心分辨，若系寒結，則當用四味回陽飲加安桂治之。 （鄭欽安） 2018年9月1日晚  ... |
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