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辨证的鉴别方法（概论部分） 导读 本章节主要讲中医的鉴别诊断方法。中医的诊断，它不光是诊和断这样两个过程，它中间穿插着鉴别，也就是“诊-辨-断”的过程。  （本文思路框架） 鉴别诊断的重要性 “诊”是搜集信息；“断”是给出结论，而要从搜集的有效信息中得出辨证的结果，中间需要很多的鉴别。 如前所言，要辨证，就要明确辨证的目标（三要素），通过对目标（三要素）的鉴别最后要形成一个证候类型，而要从目标（三要素）的追寻到证型的确定，中间是要进行具体的鉴别的。 比如说，你要辨病因，病因要鉴别；辨病位，病位要鉴别；辨病机，病机要鉴别。病因、病位结合形成证型，证型与证型之间还要进行鉴别，所以中医的辨证最突出、最核心问题是鉴别。 所以也有中医大家说：“没有鉴别就没有辨证”。这一点，笔者也非常认可。 什么是鉴别诊断 那么，鉴别诊断和诊断有所不同呢？鉴别诊断是对已有疾病信息要进行特点的发掘，特点的比较，从异同之中来区别它的本质所属。 比如说：区别病因的寒与热，区别病位的表与里，区别病机的虚与实，这个都要应用鉴别。所以鉴别是对现象本质判别的一个思维过程。 只有通过具体的思维判别以后，最后才能给出一个整体的结论，所以鉴别诊断，它的关键是比较疾病现象的异同，来区别这些疾病现象的本质，是这样一种逻辑的思维活动。 鉴别诊断的方法 那么，关于中医鉴别诊断的方法，主要分为三大块： 一、症状鉴别，二、证候鉴别，三、病种鉴别。 其中，症状鉴别是鉴别的切入点，是最基础的方法。它主要是对一个一个具体的疾病现象，也就是我们讲的病象，进行特点分析，以区别它的本质所属。 而证候鉴别呢？它是对整个相关的一组，这个病象群进行一个整体的类别的鉴别，也叫做证型的区别，它是一个整体的判别。 那么，病种鉴别呢？是对病种，疾病相关现象的病种，也就是我们讲的病名的一个区别。 你比如，《伤寒论》对伤寒病的鉴别，它要区别这个伤寒所犯的病位，是在阳经还是阴经？它是在做病位鉴别区别的时候，它要通过症状来进行区别。首先，我们知道伤寒者，必恶寒，因为寒邪较重，郁遏阳气，怕冷，但是我怎么知道这个病，是侵犯了阳经还是侵犯了阴经呢？这个张仲景就通过恶寒的伴随症状，来加以区别。 比如“发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴”，就是如果这个人怕冷，但能发得起烧，它认为这是在阳经，因为在阳经呢，正气是具有抵抗力的，它会形成一种抗邪的发热反应。而一旦邪气侵犯到阴经，那是阳气有所不足，它是不足以发热，所以一般来讲它是发不了热，所以他通过恶寒是否伴有发热，来区别病位是在阳经还是在阴经。那么，同样也可以通过这个，对发热它的病因进行区别。 又例如，《伤寒论》里头，如果发热恶寒，它说伤寒病在表，就是寒伤于表。那么，如果是温邪侵犯到体表呢？它是发热不恶寒，那发热不恶寒是温邪所犯，这是《伤寒论》的第6条。则，发热再进一步深入，发热可以是表热，也可以是里热。它又如何来加以区别呢？它不是根据体温的高低，而是根据人体对发热的感觉。 所谓不恶寒、反恶热者为热在里，所以发热不恶寒，发热反恶热这个之间还有层次差别。发热不恶寒，只说明感受的是热邪，但是，是在表，而只有到恶热才是热在里，因为只有里头的热有余，人才会明显感觉到厌恶，对热的一种痛苦，这是对病因的鉴别。 对病机的鉴别，对一个发热病人病机的鉴别，如果是实性的，这个机理，那么这种热势往往是比较急骤，反应比较强烈的。如果是虚性机理导致的发热，这个热往往是不够强烈的。所以往往可以通过壮热与微热来鉴别它的虚实，如果一个39度、40度，一般来讲都是实证性的发热，而虚热往往表现为低热，这是可以鉴别发热的虚实。 三种鉴别方法之间的关系 症状鉴别，证候鉴别，病种鉴别三者之间是怎样一种关系呢？ 这是一个递进关系，因为首先要对症状的不同类型进行鉴别，才能综合出对证候的鉴别。在证候鉴别，同时也可以进行病种的鉴别。 举例说明：一个患者出现诸多病证表现，比如呕吐、胸中烦热、肚子痛、拉肚子、胃脘部饱胀，这是一组症状。我们通过四诊搜集来以后，我们第一步做的是什么呢？是要对每个症状的本质特征进行鉴别。 比如说，胸中烦热，我们知道他觉得烦是热，是热有余。 那么，通过这个症状，他是属于人体的上部有热，就是讲的上焦有热。 那么呕吐呢？呕吐可以有寒性呕吐，也可以有热性呕吐，那么其中呢，他有一个鉴别点，食入即吐者为有热。 《伤寒论》中讲一吃进去就吐为有热，这个热可以在上焦，也可以在中焦，那就通过“食入即吐”，它是属于热性的呕吐。 那么，腹痛呢？可以有寒性腹痛，也可以有热性腹痛。如果这个人腹痛、腹胀，可能是热性的成分多；如果这个人是腹痛喜温，这可能是寒性的多。 同样的下利，下利通常使寒性比较多，但也有热性下利，这个时候可以通过下利的肛门的感觉。比如说，拉肚子时伴有灼肛，这说明这个利是热利；如果下利比较清稀，我们讲这是寒性下利。 关于胃脘的饱胀，也可以鉴别它的虚实，比如说饱胀按之不适的为实证,按之反适的为虚证。 那么，对一个症状一个症状都可以鉴别，我们假设这个病人，它最终我们鉴别的结果是胸中烦热，食入即吐，腹痛喜温，下利是水泄。而胃脘呢？按之有些饱满，有些硬，按之不舒服的，是这样一些表现。 那么，我们知道在他的上部有热；在他的下部呢？有寒；在他的中间呢？有实。那么，这是对每一个症状的类型特点进行鉴别，那么通观起来整个证候是什么状态呢？要把它联系起来考虑，患者胸中烦热，食入即吐，反应了他中上有热有火，而腹痛喜温，下利水泄，说明了他的中下部有寒湿或者有水饮。 那么，这两个联系起来，就有一个上热下寒的一个趋势，上面偏实热，下面偏虚寒。那么，具体来讲结合心下痞满，心下痞满，按之不适这是有形之邪，所以这种说明它的病变，是具有有形之邪在里面的。 那么，在寒热错杂和水火夹杂的情况下，这个更倾向于水火，那再结合他的脉象、舌苔，可能最后判定这个病是水火兼夹形成的一个痞证。 水火交阻于中焦，隔热于火，隔水于下，这样一个现象。而气机阻塞于中，这就形成了一个证候区别，这个证候区别就是我们讲的水火夹杂，其与寒热格拒和湿热夹阻，这如何进行鉴别呢？ 一个寒热错杂它往往是无形的，所以虽然它心下满胀，但按之必软。而这个满而按之硬，说明他不是一个单纯的寒热之气，而是有形之邪，这个有形之邪就是湿热或者水火的胶着。 那么，到底是湿热还是水火呢？ 这个证型要做鉴别，那么我们结合脉弦，脉沉弦支持水火，因为弦者为饮。湿热往往是脉软，那么舌苔白而干，同时又有口苦，而并不黏腻，也进一步支持是水火胶着，而不是湿热错杂，所以这个人是一个水火交痞，就是我们《伤寒论》通常讲的半夏泻心汤证。 那作为病种来讲，他就是一个痞证，为什么呢？ 因为在这些症状中，心下痞满是一个核心的症状，正因为心下痞满引起上下不通，而引起隔热则吐，隔寒于下则泄，所以他是一个痞证。 按之虽然不适，但并没有明显的痛，所以它与结胸有所不同，与一般的寒热格拒也有所不同，因为寒热格拒者，往往他设有心下痞满。 就是它的原发病起于中焦，影响上下的，而寒热格拒着，上之有热，下之有寒，中间并没有交接，做病种鉴别。 所以这个例子呢，我们可以看出：症状鉴别，证候鉴别，病种鉴别它是一个递进过程，是一个递进过程。 小 结 前文中讲：“没有鉴别就没有辨证”。鉴别诊断是对于中医辨证来讲，最重要的一个心环节，也是最考验辨证功力的一个地方。可以说，鉴别诊断是中医临床诊断的一个基本功。 临床诊疗中。有证型框架支撑，但是你要确认具体所属的时候，是必须要落实在具体的症状上，而通过症状鉴别给出最后结论的。 所以只有通过鉴别诊断，才能够完成对实际病证的、疾病现象的有效的诊断，如果这一关不严格，就很容易陷入主观的臆断。就是根据自己的习惯，自己的嗜好，自己所有限的知识，进行这种假定，估算或者说喜爱性的诊断，这就容易犯主观的臆断。当你有具体的证据，一个个摆清楚以后，它就有客观依据，得出的结论也往往就比较客观。 所以只有充分运用鉴别诊断，才能使你的理论有效的指导具体的临床，翻过来讲，你才能掌握疾病诊断的主动权，而不是为这些概念啊、经验啊所局限。使你所有理论都和临床贴切，都和实际的依据仅仅挂钩，这样就不会被经验主义的狭隘所限制。 经验是可贵的，但经验是有限的，你只有把经验上升到理论以后，才能推而广之。 所以我们要非常注重培养自己鉴别诊断的能力，当鉴别诊断能力很扎实的时候，你的临床水平是普遍性地提高，对多种病证的诊疗水平都是有很大益处的。它不会受经验的一点点的局限，不是说我擅长看这个病才有效，不擅长看的病我就没有效果，而它对所有看过的病、没看过的病都会提升水平。 江西中医药大学姚荷生教授在这个方面的研究有非常独具特色的，就全国而言，其研究工作非常扎实，广大江中学子也因此受益。 “鉴别诊断“对临床医生来讲是至关重要的。所以有的专家说：“这个鉴别诊断是有效衡量临床诊疗水平，乃至科研成果真伪的试金石”，就是临床医师的临床水平高不高，可以通过临床医师鉴别诊断的精确性、准确性、全面性来衡量。光靠疗效是不够的，因为有些疗效啊它有它的自愈性。 有鉴于此。谈及中医的科研之所以很难做，也往往是因为中医是要立足于辨证进行临床研究的。而辨证研究首先研究的对象，它是要有特定的证型，而对于特定证型的选择，它的关键又是指标，这个指标就是我们讲的鉴别点，所以也要立足于你鉴别诊断能力。你鉴别诊断能力比较强，比较系统，比较全面，你对研究对象的识别才能比较正确。 关于鉴别诊断方法中的病种鉴别，本文不展开谈，因为它牵涉到临床各科疾病，它有各自的规律。针对症状鉴别和证候鉴别，之后会陆续讲解。 （本文主要是鉴别诊断的一个概论，大致将“鉴别”在诊断中的地位及作用，主要的鉴别方法进行一个概述）  讲授 | 刘英锋 文录 | 张志彬 责审 | 钱昭部、丁明 微信编辑 | 丁明 公众号ID：LFZ-2017 |
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