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一周前，一个朋友向猫求助，说几天大便不畅了，用开塞露也没有用，勉强能解出一些，都是干硬的球状。 因为之前帮她调理过，对情况相对了解，所以就通过微信进行了了解。 主诉：便秘，大便干硬如球，有便意但难以解出。 症状：胃口一般，口渴，有烘热感，腹胀，舌红有两条紫筋，舌面偏干，舌根苔腻，月经量少。 由于内热和淤血之相比较明显，加上大便燥结，于是用麻仁丸方化裁。 芍药用赤芍，杏仁换为桃仁，大黄则换成攻下力较弱，兼有活血化痰之功的虎杖。 同时因为从舌苔看有些湿浊，胃口一般，故加生白术，合为枳术丸。先予三剂。 两天后，患者反映：无效。并且反映，代煎的汤药喝着很淡，像白水。 猫的判断是：首先，代煎的药应该是有问题的，有枳朴虎杖白术的方子，怎么都不可能药味淡如水。 其次，方子可能不太对证，因为如果对证，按照以往的经验，即使药煎的再淡，多少应该见到一点好转的征兆。比如便意会变强烈等等。 于是，猫决定换方。 由于患者反映，服药的两天出现了烘热往上窜的感觉，口干明显，同时人觉得乏力。 猫一下想到了王老师常用来对付阴虚水浅不养龙的引火汤。于是用引火汤和枳术丸合方。予三剂。患者自己煎药。 一天后，患者反映服药便意强烈，但没有解出来，用开塞露配合，解出一些干硬的粪球。 三天后，反映效果不明显，且嘴唇上出现溃疡。猫让再拍一张舌苔来看看，发现舌质偏润，紫气未去，但发红更加明显，同时厚腻的舌苔已经从舌根发展到了舌前部。 猫再次询问，总结症状如下：上热（包含烘热、口渴等）、纳差、腹胀、便干硬。请患者自己搭脉，反馈为重按有力。 于是当机立断，用大柴胡汤加减！ 疏方：柴胡10，黄芩10，栀子10，党参15，法半夏15，赤白芍各10，枳壳10，生大黄10，生姜12，桃仁15，藿香10。予5剂。 考虑到患者经过数日折磨，烦躁不安，上热明显，加入栀子，相当于合栀子厚朴汤； 考虑患者长期紧张，加重芍药用量；考虑患者纳差乏力，以党参易大枣，塞因塞用，补益中焦，以助胃气之降； 同时加入桃仁活血润肠，加入藿香醒脾化浊，通过脾升帮助胃降。 一剂药后，这位朋友兴奋地来报告：小肚子开始痛，去了两趟厕所，终于排出来一些。 但是，同时也喝了三碗凉的酸梅汤，她刚好看了猫写的酸梅汤可以助排便。猫也很高兴，但到底是不是大柴胡的作用，不清楚。于是让先停掉酸梅汤，只用大柴胡。 一天后，朋友反映：单吃大柴胡汤后，不一会儿腹痛，到厕所顺畅地拉了一次，心情大好。 并且再次拍了舌苔给猫看，舌红已经不是很厉害，苔仍厚腻，嘴上溃疡仍在。 让在剩下的药里加上10g生甘草（助溃疡愈合）10克佩兰（助化湿浊）。 昨天，猫在火车上收到朋友发来的消息，说这些天每天喝药，大便通畅极了。 并且一定要发一张舌苔的照片给猫看，舌质已经不很红，恢复到正常的颜色，厚腻的舌苔已经开始消退，舌上的紫筋也不很明显，唇上的溃疡已经愈合。 猫感叹：你还是适合柴胡类方啊。。。原来，之前她找猫调理时，就是用了小柴胡汤加减建功的。现在，虽然主诉变化，症状差别也比较大，但体质终究是没有改变太多。 回想起来，第一次用麻仁丸，患者还是有若干指征值得商榷的。 比如患者的舌后部苔腻，舌质虽干，但不燥，也没有芒刺。如果第一次的药代煎到位应该会出现暂时的通便效果，但气机不畅的问题不解决，停药后应该会反弹。 猫从两个可能因素中，排除代煎药的影响，认为主要是方子不合适，是对的。但是，第二次用引火汤，则忽略了询问患者的舌像和胃口等，单一地关注了热上冲，做出的判断是错的。 其实热往上冲，正是胃气不降的反映，而胃气不降，不仅有腑实燥热，还有中焦运化不力，所以用过引火汤的结果是火气上冲地更厉害了，因为中焦运化的功能受到地黄等滋腻之品的影响变得更差了。不过这样一来，患者的柴胡证反倒明显起来，也就让猫非常肯定地用了大柴胡加减。 这个朋友，如果一开始用大柴胡，可能会少受几天的罪。 走了弯路，说明猫辨证水平有待提高，并且说明当面看一看，问一问会大大提高诊断的精准度。 总之，虽然一波三折，但总算有了一个较为满意的结果。感谢朋友的信任和配合！（2016年医案） |
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