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神经内分泌肿瘤是起源于弥散神经内分泌系统的一组异质性肿瘤群，可发生于人体的任何部位，多发生于胃、肺、胰腺、甲状腺等[1]，但最常见的累及部位是胰腺。根据肿瘤分泌的物质是否引起典型的临床症状可以将神经内分泌肿瘤分为两大类——有功能性和无功能性。无功能性的神经内分泌肿瘤常缺乏典型的临床表现,有功能性的神经内分泌肿瘤常表现为过量分泌肿瘤相关物质引起的相应症状，如类癌综合征、低血糖等。本文报道1例ALL为首发症状的骨髓转移性神经内分泌癌，希望能提供更多的诊断线索。 病例资料 患者，女，35岁。因发热数日自行到医院进行诊治，血常规检查发现三系减少：WBC 2.81*109/L，Hb 80g/L，Plt 93*109/L；其中白细胞分类中，中性粒细胞计数0.56*109/L，淋巴细胞计数1.28*109/L。遂以“全血减少，淋巴细胞比例高”收治入院。 入院后患者贫血进行性加重，乏力、头晕等症状明显，查PET-CT未见明显异常。因高度怀疑淋巴瘤/淋巴细胞白血病可能，于2019年2月11日取骨髓进行淋巴瘤免疫分型检测，但流式细胞结果不支持淋巴细胞相关疾病，结果如下：  2019年2月15日第二次取骨髓进行全血细胞的免疫分型检测，结果在有核细胞中发现了1.3%的异常幼稚髓系细胞，结果如下：  两次流式细胞结果均不支持淋巴细胞相关疾病，反倒发现了1.3%的异常幼稚髓系细胞.明确诊断才能制定相应的治疗方案，于是临床重新给患者取了骨髓活检组织送往我处，希望能通过骨髓病理诊断获得有用信息。 骨髓活检组织镜下见单一形态的细胞弥漫分布，符合恶性疾病的形态学表现。结合临床特征及流式细胞结果，首先需要排除淋巴或髓系白血病，于是进行了血液系统来源的免疫组化（CD3,CD20,MPO,CD235a,TDT,CD117,CD34）染色，结果均为阴性。重新将HE染色的片子镜下观察，发现单一形态的细胞有一定的排列结构，呈条索状、团状、小片状分布，不排除转移性恶性肿瘤，于是加做了上皮及间叶组织来源的免疫组化染色，结果发现CD56,Syn等神经内分泌来源的組化标记物阳性。最终排除了血液系统疾病，确诊为‘骨髓转移性神经内分泌癌’。  讨论 骨髓转移性肿瘤是指原发于非造血组织的恶性肿瘤转移至骨髓，是肿瘤晚期常见的并发症[2]。不同类型的肿瘤骨髓转移的发生率不同，与肿瘤类型及病期长短有关[3],约60%的病例是在明确原发肿瘤部位之前出现骨髓转移[4],明确原发肿瘤的来源是骨髓转移性肿瘤治疗的关键。
骨髓转移性肿瘤的临床表现复杂多样，个体差异较大，原发肿瘤本身的临床症状表现不典型。最常见的症状为骨痛和血常规检查异常，部分患者可能会出现病理性骨折，全身疼痛，疼痛的轻重程度一般不一，且随病情的发展逐渐加重。发热也比较多见，多为不明原因的发热且抗菌药物治疗效果不佳。本例患者就以发热及血液学检查异常为主要症状。
骨髓细胞形态学检查和骨髓活检病理检查是诊断骨髓转移性肿瘤的金指标，骨髓细胞学检查可诊断非造血系统恶性肿瘤骨髓转移，但较难推测原发肿瘤的来源，且易受穿刺部位及技术影响漏诊率较高；骨髓活检不仅可以明确非造血系统恶性肿瘤骨髓转移，同时结合适当的免疫组化标记还能有效判断组织学类型及原发病灶。
对于转移性神经内分泌肿瘤的临床分型，早期可在光学显微镜下对病变组织的癌细胞进行特征性分析，目前还需结合免疫组化(Syn、CD56、CgA)对其进行诊断。 Syn主要表达于神经元突触前膜和肾上腺髓质、甲状腺、肺、胰和胃肠粘膜的神经内分泌细胞及其肿瘤中，是神经内分泌肿瘤 的特异性标记物之一。 CD56 是一组相关的细胞表面糖蛋白，主要表达于神经元、星形细胞、施万细胞、NK 细胞和小部 分活化的 T 细胞，常用于神经外胚层肿瘤、小细胞肺癌和 NK 细胞淋巴瘤的诊断及研究。 CgA是一组可溶性酸性细胞蛋白，广泛分布于神经元、神经内分泌细胞及其来源的肿瘤细胞中，主要用于标记神经内分泌肿瘤。 结论 综上：本例患者以发热、血常规检查异常、淋巴细胞比例偏高为主要首发症状，PET-CT未见异常，无明确非血液系统肿瘤病史。临床首先考虑ALL可能，两次行流式细胞学免疫分型检查均未获得淋巴瘤/淋巴细胞白血病相关证据。取骨髓活检组织送检后，镜下见单一形态的细胞弥漫分布，且呈现一定的排列结构，考虑转移性肿瘤；结合免疫组化标记最终诊断为神经内分泌癌来源的骨髓转移性肿瘤。提示当患者首发症状与常规检查结果不符时，需对患者做全面的检查，需考虑少见肿瘤及转移可能性，实验室检查方面形态学检查是基础，在疾病诊断特别是转移性肿瘤方面的诊断发挥着重要作用。 参考文献： [1]李飞，任翠萍等。骶骨神经内分泌癌1例。中国医学影像技术，2016，32（7）：1014.. [2]孙步彤，卢振霞等。骨髓转移癌82例诊断分析[J].诊断学理论与实践。2008,7（5）：532-4. [3]葛昌文，李冬云等。骨髓转移癌76例分析[J].中华内科杂志。2003,42（10）:715-6. [4]Zach O.Lutz D.Tumor cell detection in peripheral blood and bone marrow[J].Curr Opin Oncol.2006,18(1):48-56. 作者简介 |
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