房颤百问丨34. 室率控制目标？不同合并症患者室率控制药物的选择？

邓州大叔 2019-03-27

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编者按

心房颤动，简称房颤，作为临床最常见的持续性心律失常，被称为'21世纪的心血管流行病'，全球发病率不断攀升。为了普及、规范房颤的临床诊疗，首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心团队等，从房颤的定义和流行病学开始，通过一百个问题，为我们解答临床工作中有关房颤诊疗的最常见问题，干货满满，敬请期待！

作者：贾朝旭施雯汤日波

单位：首都医科大学附属北京安贞医院

一. 室率的控制目标是多少？

房颤患者的最佳心室率控制目标目前仍存在争议。2010年ESC房颤指南推荐，室率控制的初始治疗可选择较宽松的目标：静息心率＜110次/分（IIa类推荐，证据级别B）。当症状持续存在或出现心动过速性心肌病时，可采用严格的室率控制目标：静息心率＜80次/分，适度运动后的心率在＜110次/分，当达到此目标后建议行24小时动态心电图来评估安全性（IIa类推荐，证据级别B）（Eur Heart J,2010,31:2369-2429）。

2014年AHA/ACC/HRS房颤指南指出，对有症状的房颤患者选择室率控制（静息心率＜80次/分）是合理的（IIa类推荐，证据级别B）。当房颤患者仍无症状且左室收缩功能正常时，可选择宽松的室率控制目标：静息心率＜110次/分（IIb类推荐，证据级别B）（J Am Coll Cardiol,2014,64:e1-76）。

AFFIRM试验中推荐严格的心室率控制：静息心率在60~80次/分，适度运动后的心率在90~115次/分。该研究显示，静息心室率高的患者与预后不良并无关系。近期的RACE-II试验结果则揭示，严格的心室率控制未必能使房颤患者获益。该试验入选的614例房颤患者随机分入宽松心室率控制组（静息心率＜110次/分）、严格心室率控制组（静息心率＜80次/分），随访3年，主要复合终点包括心血管病死亡、心衰住院、脑卒中、栓塞、出血、恶性心律失常，两组的发生率无统计学意义差异（Eur Heart J,2010,31:2369-2429）。

在进行心室率控制治疗时，除了参考循证证据以外，则更需个体化，根据患者的症状及合并症，包括心脏瓣膜病、心功能状态、是否存在预激综合征等情况，决定心室率控制目标。对于心功能相对稳定、无明显房颤相关症状者，可以采用宽松的心室率控制策略。

总之，控制心室率对于持续性房颤患者具有重要意义。房颤的心室率控制应努力达到以下目标：①足够的舒张期以满足心室充盈；②避免心率过快及严重不规整导致心肌缺血和心动过速性心肌病；③尽量避免出现室内差异性传导而影响心室收缩的同步性；④避免药物不良反应，如影响心脏收缩功能、低血压、致心律失常作用、传导阻滞等抵消药物带来的获益，甚至加重病情（中华心律失常杂志,2015,19:321-384）。

二．不同合并症房颤患者室率控制药物的选择？

不同合并症的房颤患者最佳室率控制药物往往不同，受患者症状的严重程度以及合并疾病的影响，合并疾病包括心脏瓣膜病、左室收缩功能障碍、心衰及预激等，具体药物选择见图1。

房颤百问丨34. 室率控制目标？不同合并症患者室率控制药物的选择？

图1. 不同合并症房颤患者室率控制药物的选择。注：药物按字母顺序列出（J Am Coll Cardiol,2014,64:e1-76）。#：β受体阻滞剂在失代偿心衰患者稳定期可以使用，至于药物的选择（如选择性作用于心脏）依赖于患者的临床状况。※：地高辛通常不是一线治疗，当应用其不能有效控制心室率时，可与一种β受体阻滞剂和/或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用；地高辛可用于心衰患者。§：因为对胺碘酮的不良反应有所顾忌，胺碘酮仅在β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂心室率控制不佳或不能耐受的情况下用于控制心室率。

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