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编者按：由中华口腔医学会口腔种植专委会学术指导，江苏省口腔医学会口腔种植专委会主办的“紫金杯”第二届全国口腔种植修复辩论大赛于2018年8月4—5日在南京顺利召开。本次大赛共有12支代表队参加，包括6场初赛和3场复赛，每场一个辩题，抽签决定顺序及正反方。辩题均为种植学热点，赛前各代表队对辩题进行了充分地分析和文献回顾，赛场上双方辩手思路清晰、陈词巧妙、论据充分，引发了口腔种植界的思辨热潮。为了更好地给口腔届同仁传播本次辩论赛的精彩内容，我们约请各代表队就他们的辩论内容进行归纳总结，按照比赛出场顺序整理成“紫金杯”全国口腔种植辩论大赛选粹，以综述形式呈现，每期一场，以飨同道。第一场辩题为“GBR 植骨效果的远期稳定性是否优于自体骨移植？”，正方北京大学口腔医院，反方安徽医科大学附属口腔医院。 GBR植骨相较于自体骨移植远期稳定性的优势 郝柯屹，田杰华，吕鸣樾，刘焱萍，魏冬豪，张 宇 作者单位：北京大学口腔医院种植科，北京（100081） 通信作者：张 宇 文章来源：口腔医学2019年1月，第39卷，第1期 ［摘要］ 患者缺牙后骨吸收所导致的牙槽骨骨量不足已经成为了口腔种植中较为常见的问题。自体骨移植技术和引导性骨再生技术都在解决种植患者骨量不足中具有良好的效果，二者都在种植骨增量中得到了广泛的应用。然而，骨增量技术中的骨改建和长期骨稳定性一直被视作影响口腔种植成功率的重要因素。两项技术虽然都在不同程度上进行了牙槽骨增量，但二者骨量能否维持长期稳定逐渐得到了更多关注。本文将对引导性骨再生技术相较于自体骨移植在远期稳定性方面的部分优势作一简要综述。 ［关键词］ 口腔种植；骨增量；引导性骨再生；自体骨移植 种植位点骨量一直是种植体远期成功率的关键影响因素之一。牙周疾病、拔牙术后骨吸收以及长期缺牙所导致的骨吸收都会带来种植位点骨量的相对不足，进而影响种植手术效果。在众多的牙槽骨骨增量技术中，自体骨移植和引导性骨再生技术（guided bone regeneration，GBR）是最为常用的两种。 因为良好的成骨潜能，自体骨移植曾一度被认为是种植位点骨量重建的金标准。其中外斜线取骨移植技术，已被认为是一种较为稳定的骨增量技术。 相较于自体骨移植，GBR技术增加了屏障膜的使用，该技术不仅可以使用人工骨，还可以联合应用自体骨屑和各种生长因子。 以上两项主流的骨增量技术，各有优劣，本文通过文献回顾，将针对GBR技术相较于自体骨移植在远期稳定性方面的优势作一简要阐述。 1 GBR屏障膜的使用有效提高了植骨的远期稳定性 20世纪80年代初期，Nyman等提出了引导组织再生（guided tissue regeneration，GTR）［1-2］；80年代中期，膨体聚四氟乙烯膜（ePTFE）逐渐应用于GTR研究［3］；90年代中期，ePTFE和骨材料联合开始应用于骨缺损的再生；接着，生物可吸收膜出现并应用至今，GBR植骨已经成为了种植治疗中局部骨缺损再生的标准措施［4］。所谓GBR，就是使用可吸收或不可吸收的屏障膜，为骨组织的再生提供不受干扰的空间［5］。如图1所示，屏障膜的存在既可以隔离成骨组织，又能促进成骨因子的交换。屏障膜的基本特点包括良好的生物相容性、隔离非成骨细胞、促进组织整合、维持成骨空间和良好的可操作性［6］。 那么有无屏障膜是否真的对骨愈合有影响呢？当不使用屏障膜时，骨形成仅限于骨缺损边缘，4个月后才出现骨密度轻微增高。而添加屏障膜后，3~4个月即能形成皮质骨和规则松质骨，4个月末即发生了骨再生塑形。图2A为使用屏障膜后可见明显新骨形成，且有骨小梁结构，图2B为不使用屏障膜时仅有少量新骨形成，无明显骨小梁结构，大范围骨缺损被长入的软组织所替代［7］。 此外，GBR植骨不代表不使用自体骨，GBR可以同时使用屏障膜、自体骨和骨替代材料，还可以添加各种生长因子来进一步促进骨愈合。临床上也很少单纯应用屏障膜，GBR技术常联合使用植骨材料。   2 GBR植骨术后远期成功率较高 只有真正的大样本长期研究才能说明“远期稳定性”。而GBR植骨的远期成功率已被多篇长期研究结果所证实。Jung对58位患者12~14年的随访结果表明，无论使用可吸收膜或者不可吸收膜，严格的GBR远期成功率都很高，可达91.9%~92.6%［8］。一篇从1980年至2005年的文献回顾综述中对2 620颗种植体5~74个月回顾周期显示，GBR植骨的存活率为95.9%，而onlay/veneer结合植骨技术的存活率为90.4%，onlay/inlay/veneer结合植骨技术的存活率为83.8%，可见GBR植骨存活率显著更高［9］。多篇长期研究表明，GBR植骨术后6年种植体周围平均垂直骨吸收量为0.44 mm，唇侧骨板平均厚度可达1.9 mm；术后6~10年间，平均垂直骨吸收量仅为0.02 mm；术后10年唇侧骨板的增加量为1.67 mm，由此可见GBR术后的远期稳定性良好［10-11］。 3 GBR技术有效减少远期移植骨吸收 一项样本量为39名患者的回顾性研究［12］比较了GBR与髂骨移植术后骨增量情况。虽然髂骨移植术在术后即刻获得的骨增量高于GBR组，但植骨术后仅12个月，由于移植髂骨的吸收，骨增量显著低于GBR组。该研究证明了，就远期稳定性而言，GBR植骨术展现出了明显的优势。因此，虽然有短期研究证明自体骨移植骨增量效果较为明显，但GBR的真正意义在长期稳定性中才更有出色的表现。 此外，GBR还有体积维持效果好、长期骨吸收率低、无第二术区、易充填塑形等优点。相比较GBR，自体骨移植不仅取骨量有限，手术并发症也因存在第二术区而更多（包括颏部取骨后颏神经麻木、下颌骨外斜线取骨后血肿），并且其长期骨吸收率不可预期。  4 总结 综上所述，GBR植骨骨吸收可预期性好，长期骨吸收率低，无第二术区，手术并发症少，可混合使用自体骨和人工骨，且易充填塑形，体积维持效果好。而自体骨移植骨吸收不可预期，长期骨吸收率高，因供区的存在增加了并发症的风险，且自体骨骨量受限，不易切取塑形且有骨量损失。虽然二者各有利弊，但在植骨长期稳定性方面，GBR还是显示了诸多优势。  GBR植骨效果的远期稳定性不优于自体骨移植 刘 鑫，周 咏，汪 洋，孙雅慧，刘东升,何家才 作者单位：安徽医科大学附属口腔医院口腔种植科，安徽合肥（230022） 通信作者：何家才 文章来源：口腔医学2019年1月，第39卷，第1期 临床上对于种植相关的骨缺损，引导性骨再生术（guided bone regeneration，GBR）和自体骨移植是两种最常用的骨增量方式。GBR引导骨再生又称为膜保护下骨再生，是通过屏障膜隔绝不利于骨组织生长的上皮或结缔组织来源的细胞长入，维持一个主要由成骨细胞构成的成骨环境［1-2］。目前临床上最为常用的GBR应用模式是通过在骨缺损区域植入颗粒状的骨替代材料，覆盖屏障膜，从而促使缺损的骨质再生。最常用的自体骨移植则是通过获取口内颌骨来源的块状自体骨，调磨后以适用于牙槽嵴受植区，通过骨固位钉牢固地固位于骨缺损处。自体骨移植一直被认为是骨缺损修复的金标准。那么到底哪种方式的远期稳定性更优呢？我们决定从3个方面查找文献来支持我们的辩题： 1 GBR的缺陷 根据1996年Buser教授［3］的文献，为了获得可预期性的GBR植骨效果，必须满足以下5个条件：（1）选择合适的屏障膜；（2）维持稳定的膜保护下植骨空间；（3）确保屏障膜与周围骨组织紧密贴合，牢靠固定；（4）良好的软组织一期愈合；（5）足够的愈合时间。但目前临床上GBR技术所使用的屏障膜和骨替代材料依然具有诸多缺点。 1.1 屏障膜 可吸收膜质地较软，容易塌陷，吸收速度较快，不可吸收膜容易造成创口裂开感染，且需要二次手术完整取出。一项关于可吸收膜的动物实验表明［4］，胶原膜植入体内1个月后就可发生轻到中度的吸收，4个月后完全吸收，不足以维持牙槽嵴骨质再生。另外一项关于不可吸收膜的动物实验表明［5］，当二次取出不可吸收膜之后，手术创伤会导致植骨区发生明显的吸收。 1.2 颗粒状骨替代材料 常用的骨替代材料仅仅具有骨引导特性，而颗粒状结构的材料容易发生位移导致植骨区域的塌陷。此外，缺损区域的牙槽嵴形态也会对GBR植骨的效果产生影响。对于有利形的骨缺损，在缺损区域植入颗粒状骨替代材料，盖上屏障膜，严密缝合后可以维持较稳定的植骨空间。但是，对于不利形的骨缺损，尤其是垂直型骨缺损，由于受到口腔运动及软组织压迫作用的影响，GBR显示了较差的抗吸收能力和扩增区域的塌陷，难以维持稳定的植骨空间（图1）。 一项影像学研究显示，使用GBR进行上颌前牙区的水平向骨增量之后，在颊侧骨板顶点不同深度的植骨区域均会发生不同程度的骨吸收［6］。且随着颊侧凹陷处角度的增大，骨增量明显减少，在距离颊侧骨板顶点9 mm的植骨区域，当凹陷处角度小于150°时，可以获得平均4.3 mm的骨增量，而当凹陷角度大于150°时，骨增量仅为1.3 mm（图2）。   2 自体骨移植的优势 颗粒状骨替代材料缺乏体积稳定性，而自体骨由于良好的骨诱导性、成骨特性和骨传导特性，依然是牙槽嵴重建的金标准。口内带有皮质骨结构的颌骨块状自体骨可发生早期的血管化，与我们的牙槽嵴受植区具有类似的生化特性，且较厚的皮质骨层可以抵抗吸收［7］，因此，口内外斜线处或颏部正中联合处是常用的骨块来源［8］。 2.1 良好的成骨特性和骨诱导性 当自体骨植入受植区后4周，残存的成骨细胞依然可以发挥良好的成骨特性，且包含大量的成骨及成血管生长因子，可以诱导基底骨及外周血内的干细胞迁移分化，表现出良好的骨诱导特性［9］。其三维结构良好的骨胶原纳米纤维结构可以为干细胞的定植、新生血管的长入以及骨基质的积累提供良好的支架支持。 2.2 良好的机械性能 对于不利形的骨缺损，自体块状骨可以被牢固地固定于受区，理想的骨再生能力和生物机械特性使得块状骨移植可以抵抗口腔运动及软组织的压力，从而在外形重建和抵御微动吸收上达到较高的预期（图3）。2017年一项回顾性研究表明使用自体骨移植进行上颌水平向骨增量的成功率可达95.6%［10］。2018年，邱立新教授的研究中，结合小牛骨块进行上颌前牙区的水平向骨增量，获得了平均8.73 mm的骨增量，吸收率仅为7.03%［11］。  3 GBR植骨与自体骨移植远期稳定性比较 那么GBR植骨效果的远期稳定性是否优于自体骨移植？一项动物研究中在相同部位制造相同的骨缺损量和相同骨缺损类型的条件下，自体骨可以获得更好的植骨效果，在植骨区域可以形成大量的骨小梁结构，与基底骨骨质类似，而GBR组骨替代材料周围可见大量纤维结缔组织，植骨效果不稳定［12］。 一项临床试验研究对比了GBR和块状自体骨移植进行水平向骨增量的稳定性，结果显示，GBR组水平向骨增量吸收率为12.48%，自体骨移植组吸收率为7.20%［13］（表1）。   4 总 结 综上所述，我方认为自体骨移植的植骨效果具有良好的可预期性，其具有更好的生物学特性和机械性能，即使对于不利形的骨缺损，自体骨移植仍可以发挥良好的成骨特性。而GBR中所使用的屏障膜和骨替代材料有诸多缺陷，膜的长期稳定性和生物相容性不能完美兼顾，颗粒性的骨替代材料容易位移导致植骨区域的塌陷，再加上植骨区域尤其是不利形的骨缺损，口腔运动、软组织的压迫作用所产生的不利影响，因此我方认为，GBR植骨效果的远期稳定性不优于自体骨移植。 |
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