 （丁甘仁像，图片来源网络） 此次随颜新老师一起品读的是孟河四大家代表人物之一丁甘仁治疗风温伏邪的处方。丁甘仁（1865～1926），名泽周。江苏省武进县孟河镇人。家世业医。丁甘仁初拜圩塘马文清为师，又从学于名医马培之，兼收马培之内外科（包括喉科）之长。同时常与其族兄丁松溪（为费伯雄门人）切磋医学。由于勤奋好学，医术日精。丁氏学成之后先行医于无锡、苏州，后到沪上，医道大行。1915年始，与夏应堂、谢利恒等创办上海中医专门学校及女子中医专门学校，又兴办沪南、沪北广益中医院，为广大劳动人民服务，又为学生实习奠定基地，从此各省求学者闻风而来，年有增加，因之门墙桃李，遍及全国。程门雪、黄文东、王一仁、张伯臾、秦伯未、许半龙、章次公、王慎轩等中医名家，均为早期毕业于上海中医专门学校的高材生。他还出任上海中医学会会长，并发行《国医杂志》。常与汪莲石、余听鸿、唐容川、张聿青诸同道相交往，吸取各家之长。丁氏研究外感热病，宗法仲景而不拘泥于伤寒方，宗温病学说而不拘于四时温病，其治法融汇伤寒、温病学说之长，用药轻灵，以轻去实。丁氏行医之时烂喉丹痧流行猖獗，亲身诊治万余人，积累了丰富经验。著有《喉痧症治概要》。丁氏兼通内、外、喉科，治学不偏执一家之言，对前贤经验择善而从，而以审证精确，用药丝丝入扣见长。（详见“中医世家”网站）孙中山先生曾以大总统的名义赠以'博施济众'金字匾额，悬于上海旧白克路人和里诊所大厅，以示表扬。 第十号 管右 夏历七月七日二诊 医室白克路人和里三街 电话四千二百九十一号 寒热渐退，咽痛咳嗽，苔薄腻脉滑数不静，风温伏邪蕴袭肺胃，厥少之火升腾，今拟辛凉清解。 薄荷叶八分 冬桑叶三钱 净蝉衣八分 嫩前胡钱半 苦甘草八分 苦桔梗一钱 轻马勃八分 冬瓜子三钱 光杏仁三钱 象贝母三钱 通草八分 藏青果一钱 鲜荷叶一角 鲜荷梗一尺 丁甘仁制方 三男涵人、长孙济万襄诊 此案记录的是一位管姓女患者于夏历七月初七来诊的医案。丁甘仁先生的方笺以“夏历”计时，一年有十二个月，分别为子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥月。若以太阳历二十四节气配阴历十二月，则月初节气称为节令，月中节气称为中气。如立春为正月节令，而雨水为正月中气。中气冬至所在的月（仲冬之月）为子月，大寒所在的月（季冬之月）为丑月，雨水所在的月（孟春之月）为寅月，余可类推。夏历以寅月为正月，与今汉历（农历）正月相同。按此推算则农历七月在立秋之后，为初秋时节。 患者七月初七来诊乃是二诊，经前诊治疗后，寒热渐退，表邪略解，目前主症还有咽痛咳嗽，可见尚未清透。苔薄腻，脉滑数，为有痰热之象。丁甘仁先生辨为“风温伏邪蕴袭肺胃，厥少之火升腾”之证。治以辛凉清解。 方中薄荷、桑叶、前胡、桔梗、杏仁、象贝、蝉衣，乃从《外感温病篇》之例，以散其表邪，宣肺止咳。《篇》曰：“风温证，身热畏风，头痛咳嗽，口渴，脉浮数，舌苔白者，邪在表也。当用薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑叶、川贝之属，凉解表邪。”桑叶、薄荷、蝉衣皆轻清辛凉之品，可透邪外出，合杏仁、桔梗、前胡开宣肺气，所谓“治上焦如羽，非轻不举”是也，药重则恐过于病所。其中又含张仲景治咽痛之桔梗汤，桔梗、甘草均苦制，以加强清热之功。时当暑气刚过，暑多夹湿，且温易化热，热则销铄津液而为痰，故加冬瓜子、象贝母化痰。轻马勃、藏青果清热利咽，通草淡渗利湿，一以清上一以渗下，升降相因，并行不悖。 再加荷叶一角、荷梗一尺为引，以升胆气而清胆热，荷叶一物，常用以生发脾胃清阳之气，实则升胆气以升脾气。李东垣谓“荷叶一物，中央空虚，象震卦之体。震者，动也，人感之生足少阳甲胆也。甲胆者，风也，生万物之根蒂也。”荷叶色青，形中空，青象风木，感此气之化则春夏之令行。“春气升则万化安”，肝胆行春生之令则脾之升清职能得遂。肝木主生而肺金主降，此为一升降，中焦脾胃亦自为一升降，脾生而胃降，脾气与肝胆之气同生则胃气与肺金之气同降，以共同完成春夏秋冬、升浮降沉的循环。此时厥少之火升腾，为何又用上升之药呢？荷叶之气虽升，然其味苦，苦能泻热，此处用之，顺胆生发之性而以苦清之。其思路可与左金丸、清震汤之制方类比。 左金丸由黄连、吴茱萸组成，用治肝胃不和之呕吐吞酸，黄连能泻心火，“实则泻其子”之意，黄连尚能清肝火，用之无不宜，为何佐上辛温之吴茱萸呢？想是肝喜条达，苦虽能清，但恐压抑其条达之性，故用吴茱萸一以入肝经助肝之疏泄，又能制约黄连寒凉之性，防其过寒伤胃，且其本身具有止呕之功用。故以吴茱萸为黄连之反佐，相反而相成，成为临床常用名方。 此案风温伏邪蕴袭肺胃，厥少之火升腾，外感引动伏邪，故用药一以辛凉解表邪，一以味苦降肺胃，兼以淡渗通降，反佐荷叶顺厥少生发之性而清厥少之火。 第十七号 管右 夏历七月初九日二诊 医室白克路人和里三街 电话四千二百九十一号 寒热退，咳嗽减，入夜咽痛，纳谷减少，苔薄腻脉濡数，风温伏邪蕴袭肺胃，厥少之火升腾，再立辛凉清解，芳香化湿。 薄荷叶八分 冬桑叶三钱 嫩前胡钱半 象贝母三钱 苦甘草八分 苦桔梗一钱 轻马勃八分 鲜藿佩各钱半 光杏仁三钱 通草八分 冬瓜子三钱 炒谷麦芽各三钱 鲜荷叶一角 鲜荷梗一尺 藏青果一钱 丁甘仁制方 三男涵人、长孙济万襄诊 患者七月初九第四诊，寒热已退，咳嗽亦减，故去解表之蝉衣。入夜仍咽痛，苔仍薄腻，脉见濡数，病机未变，故于原方加芳香之藿香、佩兰以化湿浊，谷麦芽顾护脾胃之气。 此案由上观之，似顺理成章，是因丁甘仁先生已在案中叙述病机，若患者来诊，我们能辨出其中病机么？怎么判断为风温伏邪蕴袭肺胃，又怎么判断厥少之火升腾呢？ 《温热论》言“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同；若论治法，则与伤寒大异”、 “盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里；温邪则化热最速”，同为外感，寒邪与温邪之病气、病位、传变、见症等均有不同，外感寒邪多从皮毛而入，留恋在表然后化热入里，而温邪致病，首先犯肺，一开始即见热象。 风温是温病的一种，《外感温病篇》谓：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风，或不恶风，必身热、咳嗽、烦渴，此风温之提纲也。” 《丁甘仁医案》风温案中言“风自外来，温从内发” 、“尺肤热者为病温，脉数者为温，皆是伏温熏蒸之象”，此言“尺肤热者”，以阳明主肌，风温蕴于肺胃，阳明胃热则表现为尺肤热。此外风温病中还应注意风、火、痰三者的关系，丁甘仁谓“风性属阳，温易化热，热盛生痰，风善上升，风温痰热，互蕴肺胃”、“火为痰之本，痰为火之标”。 贺季衡先生对于风温的认识乃以陈平伯所言“风为阳邪，不夹寒者为风温”为依据，对本病的治疗以“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之”为原则。“风善行而数变”，风温病的“数变”表现为“逆传”，可传于营分。若出现“逆传”，需及时运用清营解毒一法（如神犀丹之类）以截断其传变。 《吴鞠通医案》中“风温案”下有按语：风温者，震方司令而化温也。温邪化热，先伤乎肺，继而变证甚繁，总之手三阴见症为多。 《临证指南医案》“风温案”下有邵新甫之按语：风为天之阳气，温乃化热之邪，两阳熏灼，先伤上焦，种种变幻情状，不外手三阴为病薮。”“当与辛凉轻剂，清解为先。大忌辛温消散，劫烁清津”。 倡伏邪学说者多以《内经》“冬伤于寒，春必温病”“冬不藏精，春必病温”为源头而各有阐释，王叔和认为寒毒藏于“肌肤”，至春变为温病，至夏变为暑病。庞安常认为邪伏少阴： “伏气为病，谓非时有暴寒而中人，伏毒气于少阴经，始虽不病，旬月乃发。”叶天士于《三时伏气外感篇》曾作阐释“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也。寒邪深伏，已经化热，昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴，乃正治也。知温邪忌散，不与暴感门同法。若因外邪先受，引动在里伏热。必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热。” 吴又可则认为邪伏膜原，认为邪自口鼻而感，入于“膜原”，伏而未发，不知不觉。丁甘仁认为温邪还可以伏于营分，逼血妄行，伏邪郁于阳明不达也可化火入营。 此案何以知有伏邪，或因其病之初发即有高热，如丁甘仁弟子程门雪强调“新邪引动伏气”观点，认为外邪无伏气不张，伏邪得外感乃炽。不论新邪为寒为温，必内有蕴伏，才有变化鸱张之可能。 至于厥少之火升腾，案中言“脉滑数不静”，此“不静”有躁动不宁之意，或显现于肝脉，再者足厥阴肝经循喉咙，咽痛之症可以是肺胃之病，也可以是厥阴之病，还可能是少阴之病。厥少之火所以升腾，或患者素体如此，或风温伏邪引动，或与五运六气有关，则未可知也。 以上推论，不知当否？希求正于高明。  由于个人理解及表达能力有限，文中如有错漏及未达意处，其过在我，敬请诸位师友指点批评。 |
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