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题记：吃不吃阿司匹林，是一个专业问题，但绝不是一个普通而简单的专业问题，因为这关系到千万人的生命健康。只要没有禁忌证，几乎所有确诊冠心病、脑梗死或其他类型动脉粥样硬化性心血管疾病的患者均应长期服用小剂量阿司匹林预防心梗、脑梗等严重血管事件。但在我国，大量具备适应证的患者（特别是在农村地区）却没有按要求用药。而另一方面，也有很多不具有应用阿司匹林适应证的人群正在长期服用该药，例如心电图发现T波低平就用阿司匹林，发现颈动脉斑块就用阿司匹林，发现几个早搏也用阿司匹林，偶尔胸闷并未查明原因就用阿司匹林，甚至有人没有任何危险因素也在跟风用阿司匹林……。需要指出的是，阿司匹林并不是有病治病、无病防病的“神药”。用的合理，可以有效预防心梗脑梗等严重事件；而不合理的过度应用，不仅不会起到预防心脑血管事件的作用，反而会增加胃肠道甚至颅内出血的风险。如何规范使用阿司匹林，是当前学术界亟待解决的一个问题。 关键信息：如果你已被确诊冠心病、脑梗死、短暂脑缺血发作、或外周动脉明显狭窄，只要没有禁忌证，一定要遵照医嘱长期服用小剂量阿司匹林。对于这些患者，阿司匹林是“保命药”；如果没有上述疾病，50岁以下、70岁以上的人原则上不要吃阿司匹林，它不会给你带来多少好处，但却可能带来坏处；如果你年龄在50-70岁之间，又同时存在高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖等多种危险因素，需要与医生认真沟通，视具体情况决定是否应用阿司匹林。 多年前，我曾在美国华盛顿大学医学院（圣路易斯）研修。美国每个州都有昵称，例如佛罗里达州被称为阳光之州，明尼苏达被称为万湖之州，而我所在的密苏里州的昵称是“show me state”，意为“索证之州”。记得那年夏天，我的老板Stein教授邀请我、夫人和孩子去她家用餐。闲谈之中问起此昵称的来历，她解释说这里的人不相信任何说教，只相信亲眼所见、亲身所感。除非你show me（拿给我看），否则我不会相信你。跟这里的人相处久了，发现他们或多或少都有这样的特点。无论你说什么，他们不会轻易相信你。要想让他们相信你，最简单的办法就是拿出实实在在的证据来。 不可否认，这段经历对我学术思维习惯的养成也产生了很大的影响，对于没有确凿证据的说辞，无论你的推理多么合理，无论你分析得多么天衣无缝，我都不会相信——我只相信证据。没有确凿的研究证据，我不会轻易相信你所说的一切。曾经有一位药企的朋友说：“您说最难被洗脑的”，我不怀好意的笑了……。 我对于阿司匹林在心血管病一级预防中地位的认识，也同样如此。长期以来，我一直坚信虽然没有确诊动脉粥样硬化性心血管疾病、但同时并存多种危险因素的患者，发生血栓栓塞事件的风险较高，应该使用阿司匹林进行一级预防。因此我曾经一直以一个拥趸者的面目出现。然而，2018年ASCEND、ARRIVE和ASPREE三项大型随机化临床试验结果公布后，对我的观点产生了很大影响。综观现有十余项阿司匹林一级预防临床试验（JPAD、JPPP、WHS、PPP、TPT、HOT、PHS、BMD以及ASCEND、ARRIVE和ASPREE三项最新研究）结论，我们很难相信对于未确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的患者应用阿司匹林治疗具有理想的获益风险比。 面对新的证据，我们必须适时调整自己的观点。继续盲目的提倡在获益不明确的人群中使用阿司匹林，显然是不负责任的表现。无论自己多么钟爱阿司匹林，无论自己曾经的推测多么合理，但是现有证据不支持，就必须放弃自己曾经坚持的观点。这就是研究证据的巨大作用和魅力所在。自我的否定正是为了自我的完善，这是黑格尔否定之否定（The negation of negation）规律的精髓。否定之否定是为了向着正确的方向不断前进，而不是为了否定而否定。 昨天晚上在北京召开了“阿司匹林临床应用中国专家共识”第三次专家会，这次会议的目的是汇集专家智慧，基于现有研究证据为广大临床医生提供最为合理的临床建议。本次会议上，20余名与会专家各抒己见、讨论热烈，有分歧、更有共识。相信这部专家共识的更新与颁布，将对推动我国阿司匹林的合理化应用发挥重要的指导作用。 让我们共同期待。 （特别声明：本文只代表个人观点） （河北省人民医院 郭艺芳） |
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