导语：小M带您全面解读心血管疾病一级预防指南。2019年3月17日，《2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》在第68届美国心脏病学会科学年会上正式发布。 心血管疾病一级预防，指在未罹患心血管疾病的人群中，为预防疾病发生而采取的预防措施。 此次新指南是对2013年心血管风险评估指南、2013年生活方式指南、2013年超重和肥胖指南、2017年高血压指南、2018年胆固醇指南这5部权威指南涉及一级预防内容的整合与完善。 新指南中提出的关键建议包括合理膳食、增加运动、避免吸烟、保持体重、管理已知危险因素等，内容与现行指南相比没有太大变化。此外，新指南变化最大的当属对于阿司匹林的推荐，只推荐用于心血管事件高危而出血风险较低患者的一级预防，而且推荐级别仅为IIb级。 小M结合指南原文、指南制定者以及心血管领域专家的观点为大家进行较为全面的解读。 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）预防工作的总体建议 指南开头便提到，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是当今全球范围内致死、致残的主要原因，但很大程度上是可以预防的。本指南是一个全面的ASCVD一级预防的指导文件。 指南特别强调生活方式干预和风险评估在预防ASCVD中的作用。提出以患者为中心的综合ASCVD预防方法，强调团队协作，与患者的共同决策和考虑各种社会因素。 针对血管性疾病日益严峻的防控形势，国内学者也逐渐认识到单个疾病研究和治疗的局限性，开始着眼此类疾病的系统性及病理特征的共性，提出了以动脉粥样硬化为共同病理特征的‘泛血管疾病’这个新的概念。葛均波院士牵头成立了中国泛血管医学联合协作组，同时ASCVD防治蓝皮书、专家共识也发布在即。从患者整体的角度，开展多学科全方位的预防和诊治，实现我国心脑血管事件拐点的早日到来。 心血管风险评估：摒弃宿命论，防患于未然 新版指南对于危险分层和危险因素的界定，与以往相比有所改变。 以往将10年ASCVD风险＜5%定义为低危，5%~10%为中危，＞10%则考虑为高危。 在新版指南中，将10年ASCVD风险＜5%定义为低危，5%~＜7.5%为边缘性风险（borderline risk），≥7.5%~＜20%为中危，≥20%为高危。危险分层是按照这种方式进行的划分。危险分层基于汇总队列方程（pooled cohort equations，PCE），适用于40~75岁的成年人。 根据指南，任何预防首次心血管疾病（即一级预防）的努力最好应从对个人风险的全面评估开始——即评估其动脉发生阻塞从而导致心脏病发作、卒中或死亡的可能性有多大。所有患者应与健康管理团队讨论其当前的健康习惯和心血管疾病的个人风险，并根据当前的证据和个人偏好共同确定预防心血管疾病的最佳方法。 2019年AHA/ACA心血管疾病一级预防指南联合主席Roger S.Blumenthal博士说： “我们现在有充分的证据证明如何通过体检和详细的病史来识别高危人群，并且对于那些处于临界风险的人群，有其他方法可以帮助我们确定哪些人处于更高的风险中且应该通过及时干预，如早点服用他汀类药物，来预防心血管事件。” “在过去，很多人可能持有一种宿命论的态度，认为他们迟早会出现心脏问题，但事实上，大多数心血管事件都是可以预防的。” 改变生活方式：健康的生活方式使我们终生受益 该指南强调健康的生活方式是预防心脏病的基石，并在最新研究的基础上提供实用的建议。 Blumenthal博士以及约翰霍普金斯医学院心脏病学教授Kenneth Jay Pollin说： 改变生活方式可以预防超过80%的心血管事件，但在实施这些策略和控制其他风险因素方面常常会遇到困难。 ◆健康饮食 指南建议多摄取进蔬菜、水果、豆类、坚果、粗粮和鱼类等： 同时限制盐、饱和脂肪、油炸食品、加工肉类和甜味饮料的摄入： 在饮食计划方面，可采用地中海饮食、短跑饮食和素食饮食等特定饮食计划。 ◆运动和定期锻炼 目前，只有一半的美国成年人得到了足够的锻炼。 指南建议每周至少进行150分钟的中等强度运动或75分钟的高强度有氧运动，如快步走、游泳、跳舞或骑自行车。 对于那些不爱运动的人来说，即使做不到推荐的运动量，任何小的活动都比一直坐着不动要好，每天忙碌的生活中可以适当进行10分钟的高强度活动。久坐可以抵消锻炼带来的获益。 ◆控制体重 新版指南主要侧重于超重和肥胖的生活方式干预，强调减肥干预措施应谨慎实施，注重个性化，特别是在老年人中，以避免产生肌肉量减少或营养缺乏等有害影响。 对于超重或肥胖的人来说，通过全面的生活方式干预，只要减掉5%到10%的体重就能显著降低罹患心脏病、卒中和其他健康问题的风险。
◆避免吸烟及接触二手烟 几乎1/3心脏病死亡归因于吸烟或接触二手烟，即使少量吸烟也会增加急性心肌梗死的风险。 因此应该根据每个人的情况制定个体化的戒烟方案，和/或使用经批准的戒烟药物尝试戒烟。此外，指南还提出电子烟可能会增加心血管和肺部疾病风险。
保护血管，预防“三高” 新指南中关于降糖、降胆固醇、降压方面的推荐建议，与现行指南无太大差别。 ◆降糖 2型糖尿病是心血管疾病最严重的危险因素之一，可使心血管风险增加约2倍。
对于患有2型糖尿病的成年人来说，改变生活方式（如改善饮食习惯和增加运动）的建议是至关重要的。如果需要药物治疗，二甲双胍仍被推荐为一线降糖药物，然后考虑钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。
◆降脂 新指南从2018年美国降胆固醇治疗临床实践指南中摘选了部分内容。 指南建议对于低密度脂蛋白胆固醇升高（≥190 mg/dL）、年龄在40~75岁的糖尿病患者，以及经临床医生与患者风险讨论后确定有足够高ASCVD风险的患者，他汀类药物治疗是一级预防的一线治疗方案。
◆降压 新指南中关于血压管理的推荐建议摘自2017年美国高血压临床实践指南。 指南强调对所有血压升高或高血压的成年人进行非药物干预。对于需要药物治疗的患者，目标血压一般应<130/80 mmHg。
关于阿司匹林的应用：下调推荐等级引波澜 关于阿司匹林的应用，是新指南中最值得关注的内容。 几十年来，阿司匹林已成功用于ASCVD的二级预防，并得到广泛推荐。但由于较高的出血风险和预防心脏病发作的证据不足，阿司匹林在心血管病一级预防中的作用一直存在争议。随着2018 年 ASCEND 研究、ARRIVE 研究和 ASPREE 三项研究结果的相继公布，使得阿司匹林在一级预防中的应用价值受到更大挑战。
最新荟萃分析的发表，也对阿司匹林在一级预防中的作用不利。
在年龄大于70岁或65岁人群的一级预防中，阿司匹林与安慰剂组相比并不明显降低ASCVD事件，但却显著增加了出血和死亡率：
基于这些研究证据，本指南提出了科学的指导建议，即阿司匹林不应常规用于帮助那些没有已知心血管疾病的人预防心脏病和卒中，下调了无动脉粥样硬化性心血管疾病患者中应用阿司匹林的推荐力度：
Blumenthal博士说： “临床医生应该非常慎重地为没有心血管疾病的人开阿司匹林处方。与推荐阿司匹林相比，优化生活习惯、控制血压和胆固醇更为重要。阿司匹林应仅限于心血管疾病风险很高而出血风险低的人群。” 更受打击的是，阿司匹林被认为在心血管病二级预防中坚如磐石的地位，也被会议中刚刚揭晓的AUGUSTUS 研究结果以及GLASSY研究（GLOBAL LEADERS子研究）结果所冲击。 AUGUSTUS研究旨在探讨伴房颤的急性冠脉综合征患者的最佳抗栓治疗策略。研究共纳入4600余例患者，均接受P2Y12受体拮抗剂治疗，并在此基础上将患者随机分为4组：阿哌沙班联合阿司匹林组、单用阿哌沙班组、华法林联合阿司匹林组、单用华法林组。结果显示，在P2Y12受体拮抗剂治疗基础上应用阿哌沙班具有最佳的获益风险比。 GLASSY研究纳入接受PCI治疗并置入药物洗脱支架的患者，将其随机分为两组，一组应用传统的双联抗血小板（DAPT）治疗，另一组先应用替格瑞洛联合阿司匹林治疗一个月，而后单用替格瑞洛单药治疗。结果显示，与传统的DAPT治疗组相比，单用替格瑞洛组在降低全因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中或2年紧急靶血管血运重建方面非劣于传统DAPT治疗组。 那么，这意味着阿司匹林从此走下“神坛”了吗？对此国内心血管领域专家发表了不同的观点： 颜红兵教授 中国医学科学院阜外医院 中国医学科学院阜外医院颜红兵教授认为，应用阿司匹林绝非“有病治病，无病防身”。在一级预防中，其价值十分有限。在二级预防中，尤其是在大多数接受了PCI的患者，阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛，有被替格瑞洛单药治疗所取代的趋势。随着循证证据的不断积累，冠心病抗血小板治疗策略可能会从以阿司匹林为基础逐步转变为以P2Y12为基础的抗栓策略。 郭艺芳教授 河北省人民医院 河北省人民医院郭艺芳教授则认为，虽然指南和这些新的研究结果对于阿司匹林的临床地位形成进一步挑战，但这并不意味着阿司匹林开始走下神坛，到目前为止阿司匹林仍然是最为重要的抗血小板药物，特别是对于临床上最为常见的稳定性冠心病患者以及未接受支架治疗的急性冠脉综合征患者，阿司匹林治疗仍将是预防血栓栓塞事件、改善患者预后的核心策略。 来源：梅斯医学 |
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