— 初诊时间 — 2017年12月8日 — 基本信息 — 李某 女 57岁 — 主诉 — 反复双目红肿2年余。 — 现病史 — 食煎炸食物或海鲜易发作,发作时眼皮痒,巩膜色红,胞睑漫肿,伴疲倦感、头痛头晕。 — 既往史 — 既往有桥本氏甲状腺炎,继发甲状腺机能减退症病史。 — 刻下 — 平时头怕风,手触冷水则心不舒服,汗不多,食热少量汗出,汗后凉,颈累,腰累,时有下肢抽筋,手足不麻。夜间口干头冷,食肉类会出现饮水后仍觉口干,饮水多,饮热,饮凉觉胃不适,胃纳可,易饥,稍食肉则有胃堵感,故而每天饮粥。大便时2-3日一行且初干后软,时日一行质软,时反酸嗳气,腹不怕冷,肠鸣不频。小便清,无频急,不灼热,夜尿3-4行。咳嗽2月余,咯稀白痰。自觉足冷手不冷。 睡眠易醒,再入睡难,无梦。时有牙龈出血。舌边、舌中时觉疼痛。时有少腹疼痛,痛后欲排便。 — 查体 — 脉:沉缓。 舌:红边瘀斑,苔白厚腻微黄,中裂纹。 下睑红鲜,白睛红赤,上腹痞,下腹微满,下肢重度甲错、脱屑,手凉。 — 基础病机 — 表束,表寒,伤营 太阴伤血,水饮,里虚,里寒 阳明里热,里结,里燥轻证,外热,外结,外燥 — 分析 — 辨表:患者以表为症状的所急所苦,表上有津液的凝滞(眼睑肿)而不能温煦(手凉、头凉、头怕风、触冷水不适),同时有明显的津液不能濡养(白睛红,肌肤甲错脱屑)。 辨里:太阴层面突出的病机是胃虚和水饮。患者口干、饮多、腹满、便燥、甲错,这是胃津虚,但同时不能忽视的是患者的水饮是客观存在的:夜尿3-4行为下焦淡饮,加上患者表位的废水,构成了支饮,所以会出现时有反酸,咯稀白痰等水饮向上冲逆的表现。阳明层面病机很多,火证明确而突出。 治法提炼 治法提炼 1)解肌法 患者既需要发散在表的废水,又需要解决津液不能温煦和濡养的问题。由于表上的火证明显,我们肯定不能选择辛温解表的方法,而是首选辛寒法。在辛寒的药物中,石膏既能清热,又能除废水,是解肌法中重要的药物。石膏配伍麻黄能解决患者表上的热、结、水。 (关于麻黄配石膏的原理和详细讲解,参见许家栋老师线上直播课:点击进入) 2)前胡法 对于表上水证、火证夹杂的情况,类厥阴的表药前胡能较好地解决这对矛盾。同时前胡还有温卫、和胃、下气、降饮的作用,对患者目前的胃虚饮逆可以照顾。 《名医别录》 【前胡】“味苦,微寒,无毒。主治痰满,胸胁中痞,心腹结气,风头痛,去痰实,下气。治伤寒寒热,推陈致新,明目,益精。” 3)顾护胃津 患者的胃津虚则用甘味药对治,如甘平的麦冬、百合。 《神农本草经》 【麦冬】味甘,平。主治心腹结气,伤中,伤饱,胃络脉绝,羸瘦,短气。 【百合】味甘,平。主治邪气腹胀,心痛,利大、小便,补中益气。 — 处方 — 综上所述,需要一张解肌法+前胡法+顾护胃津的方子:百合前胡汤×6剂 《圣济总录》 治伤寒瘥后,已经二七日,潮热不解,将变成百合病,身体沉重无力,昏如醉状。 生百合(三枚劈洗) 前胡(去芦头) 麻黄(去节各一两半) 葛根(锉二两) 生麦门冬(去心半升) 石膏三两碎。 上六味,㕮咀如麻豆大,每服五钱匕,水一盏半,煎取七分,去滓温服,后如食顷再服。 — 二诊时间 — 2017年12月15日 — 初诊后情况 — 眼睑肿较前稍减轻,结膜轻度充血,左眼较右眼明显。 头怕冷怕风,身不冷,触凉则觉心不适,吹风头痛,喷嚏,汗偏多,汗后不凉,颈累,腰痛足麻(既往腰椎间盘突出病史)。白天饮少,夜间睡醒口干,饮多,饮热,胃纳一般,易饥,食后易反酸,今日稍觉恶心欲呕,大便时2日一行初硬难排,时日2行偏烂难排,食水果后便烂腹痛,小便可,夜3-4行,不灼热。咳嗽,可咯出少量白稀痰。手足凉。舌中痛。小腹胀,昨夜少腹痛。 — 查体 — 脉:细涩。 舌:紫红,苔黄微腻,中裂纹,边少量淤点。左下睑淡红,右下睑红鲜,腹软,下肢甲错,轻度血络,轻度按肿,手可。 — 基础病机 — 表束,表寒,中风,伤营 太阴伤血,血少,水饮,里虚 阳明里热,里结轻证,里燥轻证,外燥 — 分析 — 患者表位的废水和火证得到缓解,里位的水饮较上一诊突出,同时胃津虚的层面仍然存在。此时需要在治火证为主的方向上,找一张可以治疗淡饮和胃津虚的方。 — 处方 — 竹叶柴胡汤×6剂 《备急千金要方·卷第五上少小婴孺方上·伤寒第五》 治小儿夏月患腹中伏热。温壮来往。或患下痢。色或白或黄。三焦不利。竹叶汤。 竹叶(切)五合 小麦三合 柴胡半两 黄芩一两 六铢茯苓 十八铢人参 麦门冬甘草各半两。
本方实际上是小柴胡汤的变方,方中柴胡配黄芩对治郁火,竹叶配伍麦冬、人参、小麦、生甘草,为苦寒、甘寒法,达到除火而养胃津的目的,同时茯苓可以对治水饮,全方照顾到胃津虚夹饮这一层矛盾的病机。 — 药后反馈 — 1)12月25日反馈 服药后无反酸恶心,胃纳较前改善,可食米饭,口淡缓解,近2日稍有头痛,大便偏干,稍难排。口干,饮多。左眼睑微肿,双眼睑已无红赤。睡眠较前明显改善。嘱竹叶柴胡汤续服5剂。患者服完1剂后因假期到外地未及时服药,期间食羊肉后出现眼睑红肿反复,嘱服百合前胡汤2剂后续服上方,服药后反馈已无明显不适。 2)2018年6月7日随访 半年内双目红肿未再发作。 患者病机存在诸多矛盾点,尤其胃津虚和废水的同时存在,让医生处方时瞻前顾后。发散废水或渗利小便,都可能导致胃中津液更虚,便燥加重,胃虚不能制化浊水,睑肿虽暂时消退,后必反复。此时要默念“经方三观”:表里观、正邪观、津液观。在一诊处方顾护胃津而发散废水之后,立刻转为顾护胃津而制化水饮的二诊处方。 |
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