阑尾浅表55.白内障

亳州不薄 2019-04-01

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白内障
临床概述
晶体囊受损害或晶体蛋白质发生改变，而晶体变混浊，称为白内障。白内障的原因是多方面的，它既有遗传和先天因素、代谢障碍、年老和全身病等内因，又有中毒、外伤或眼病等外来原因。一旦房水成分或晶体囊膜渗透性发生变化或有某种因素影响它的代谢过程，都会引起晶体混浊，形成白内障。

超声诊断要点
声像图主要表现为晶状体前后径增大，范围在4.8-6.6mm。晶体形态呈椭圆形、圆形或窄带形，晶状体前、后囊回声增强、增厚，皮质区呈条带状相对强回声反射，中心部呈大小不等、形态各异的相对强回声反射光点或光斑。当病变侵犯到晶体囊和核时，晶体可表现为“双同心的圆”征。

各型白内障超声诊断要点
皮质性和囊下性白内障：
晶状体可轻度增大，后囊膜弧形带回声增强，囊膜下皮质内可见细小强回声光点聚集，但中心部为无回声。
核性白内障：
晶状体多增大，中心部呈年轮样强回声

(双晶体前后皮质呈环晕状强回声，自中心向皮质逐渐减弱，以左侧明显。超声提示:双眼晶体改变符合老年性白内障，以左侧明显。）

(晶体前后囊膜线状强回声增厚增强，形成一完整的椭圆形强回声,晶体内见一环形强回声。)

12.玻璃体后脱离
超声诊断要点
1.是玻璃体的境界层与视网膜的内界膜之间的脱离。
2.部分性后脱离：可见与视网膜相连的强回声光带，光带连续，活动度大，后运动明显；
3.完全性后脱离：可见两端连在锯齿缘的强回声光带，后运动极活跃。
CDFI：光带上无血流信号。

（玻璃体后脱位）

(玻璃体前脱离)

(玻璃体混浊)

（玻璃体后脱位并网脱）

13.玻璃体积血
概述
玻璃体积血(vitreous hemorrhage)是眼外伤或眼底血管性疾病造成视力危害的一种常见并发症。一方面积血使屈光间质混浊，妨碍光线达到视网膜，而且对玻璃体结构和邻近组织产生一定影响；另一方面，机体对积血的反应可使血液逐渐被清除。在不同的病例，玻璃体积血的后果有很大不同，应根据原发伤病、玻璃体积血量的多少、出血吸收的情况及眼部反应的表现等，适时恰当进行临床处理。

病因
任何原因致使视网膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出并聚积于玻璃体腔内，都可形成玻璃体积血。正常人的玻璃体无血管，但视网膜新生血管可长入玻璃体，或出现玻璃体纤维血管组织增生。眼外伤和眼底血管性疾病是临床上引起玻璃体积血的常见原因。
    1.眼外伤或手术引起的玻璃体积血眼球穿透伤或钝挫伤都可造成外伤性玻璃体积血。在角巩膜穿通伤、巩膜穿通和眼后段的异物伤，玻璃体积血的发生率很高。眼球顿挫伤造成的眼球瞬间变形可致视网膜脉络膜破裂而出血；前部玻璃体积血可由睫状体部位损伤所致。
   手术性玻璃体积血可见于白内障手术、视网膜脱离修复手术、玻璃体手术等。
    2.自发性玻璃体积血包括的疾病较多。主要有视网膜血管病，如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、Eales病、视网膜大动脉瘤等；玻璃体后脱离或视网膜裂孔形成；湿性年龄相关性黄斑变性；视网膜脉络膜的炎症、变性或肿瘤。有人对糖尿病、眼外伤等2种病因除外的151例单眼玻璃体积血病例进行临床分析发现引起出血的主要原因是视网膜裂孔形成占42%；视网膜静脉分支阻塞占37%。一些血液系统疾病如白血病、视网膜劈裂症也可导致玻璃体积血，但较为少见。在糖尿病病人，出现视网膜新生血管是玻璃体积血的一个先兆。如果不作任何处理，5年内约有27%发生玻璃体积血。因出血引起的视力下降，不能靠血液自行吸收而恢复的病人约占60%。

发病机制
玻璃体积血可以来自后部的视网膜、视盘及脉络膜，也可来自眼前段的虹膜、睫状体。对于无晶体眼者，出血更易向后进入玻璃体。少量出血易于吸收，且多无后遗症，较多的出血则难吸收，可出现胆固醇沉着、血红蛋白沉着、玻璃体部分液化、部分浓缩及后脱离等。大量出血还可导致红细胞变性形成血影细胞(ghost cell)，发生血影细胞性或溶血性青光眼。而反复的大量出血可刺激眼部发生增殖反应，形成致密的有新生血管的纤维增殖膜。此膜的新生血管易破裂而导致反复出血，而且它可以收缩产生视网膜裂孔及牵拉性视网膜脱离，久之形成并发性白内障甚至眼球萎缩。

临床表现
玻璃体积血的症状、体征、病程、预后和并发症主要取决于引起出血的原发病和出血量的多少、出血的次数等因素。
自发性出血常突然发作，可以是很少量的出血，多者形成浓密的血块。少量出血时，病人可能不察觉，或仅有“飞蚊症”；较多的出血发生时，病人发觉眼前暗影飘动，或似有红玻璃片遮挡，反复出血的病人可自觉“冒烟”，视力明显下降。眼科检查在出血较少、不致影响裂隙灯观察时，可以看到红细胞聚集于玻璃体凝胶的支架中，呈柠檬色尘状。中等量的新鲜出血可呈致密的黑色条状混浊。大量出血致眼底无红光反射，视力下降至光感。
随着时间的推移，玻璃体内的血液弥散，颜色变淡，玻璃体逐渐变得透明。较多血液的吸收需要6个月或长达1年以上。在没有明显眼底病变时，视力可能完全或大部分恢复。在眼后段外伤合并大量玻璃体积血时，可能有半数的病人丧失有用视力。

（轻度玻璃体出血为无数点状、断线状回声，散在或者局限的分布在玻璃体腔的某一部分。）

（1较多的玻璃体出血，可呈团状，有机化形成的时候，可成机化膜。
2出血的后运动比较明显，降低增益，影像可提前消失。）

(双眼玻璃体内可见纤细光带漂浮)

（玻璃体内可见纤细光带漂浮超声结论：1.双眼晶体混浊 2、双眼玻璃体机化物　3、左眼视网膜剥离）

(玻璃体内可见中高回声絮状物悬浮)

鉴别诊断
玻璃体出血引起的玻璃体后脱离，在超声图像诊断时应与视网膜脱离相鉴别。脱离的视网膜常呈高振幅的回声，在改变敏感度时，视网膜回声变化不大。脱离的视网膜常可追踪到附着处或视盘，在牵拉性视网膜脱离会呈现出牵拉的形态。在单纯的玻璃体后脱离，玻璃体后界面在眼球转动时有明显的后运动，降低机器的敏感度时回声振幅减弱。因此，超声波检查能够确定眼后段外伤与玻璃体积血的程度、是否合并有视网膜脱离等病变，可以判断视力预后，必要时可以重复检查

14.晶体脱位
临床概述
晶体脱位的原因有外伤性和先天性两类，据脱位的位置不同可分全脱位和半脱位。晶体可完全脱位至玻璃体腔内，此时前房变深，虹膜失去支撑而在眼球转动时出现虹膜震颤，如晶体脱位至前房，则不易被察觉，因会阻塞瞳孔，故可致眼压升高，形成青光眼，应及时摘除晶体。眼球挫伤后常会发生晶体半脱位，其特征是瞳孔区尚可见到部分晶体，如不散瞳进行检查，往往因晶体边缘为虹膜所遮盖而被忽略，但仍可见到有不同程度的虹膜震颤。

晶状体不全脱位：晶状体偏向。
晶状体全脱位：晶状体完全离开解剖位。
脱位方向：前房、嵌入瞳孔区、玻璃体（多见）

超声表现
晶体异位的超声表现为晶体偏离原位，半脱位时晶体脱位于前房或向一侧脱位，全脱位时晶体完全位于玻璃体内，此时晶体在玻璃体内的形态随声束与晶体的方向不同而改变，可表现为梭形、椭圆形及圆形的回声，边缘回声增强增粗，转动眼球时可见晶状体随玻璃体活动而移动，但在合并玻璃体内机化时，晶状体的活动不明显，此时典型的晶状体脱位常难以显示，容易造成漏诊。

晶体脱位超声诊断要点
全脱位：
           正常晶状体解剖位置没有其回声
           异地见晶体椭圆形光环
           脱位时间短者囊膜回声弱，反之回声强
           脱位到玻璃体内可随眼球动而动。
半脱位：
           晶状体前后轴与视轴不平行。

（晶体全脱位：左眼晶状体位于其玻璃体内）

（晶状体位置异常，晶状体增大，晶状体颞侧呈游离状，并向后方移位，晶状体透声差，见有光点及光条反射）

15.视网膜母细胞瘤
病理与临床
   是婴幼儿最常见的原发性眼内恶性肿瘤。具有家族性和遗传性倾向。多发生于3岁以前。双眼受累，个别的病例可发生在成年，甚至老年。发病率在眼部肿瘤中占据首位，恶性程度高，生长快。

声像图表现
    B超肿瘤隆起1mm即可被超声发现，但很难确定性质。多于黑朦期就诊，可见典型图像。
    (1)肿块型玻璃体腔内半球形或球形肿物，起自眼底光带。
    (2)不规则型玻璃体腔内形状不规则肿物，边界不整齐。以上二型内回声强弱不均匀，在实体内可有囊性区，80％以上患者可见“钙斑”，且其后有声影。
    (3)弥漫浸润型眼底光带不均匀增厚，呈波浪状或“V ”形。少数患者肿瘤坏死明显，可在玻璃体腔内形成椭圆形弱回声光团，可飘动，形态可有改变，但均与眼底肿瘤相连。单眼内多病灶或双眼均发现类似病变，常伴视网膜脱离，眼轴正常或稍长。
CDI检查在视网膜母细胞瘤的瘤体中可以发现红－蓝相伴行的血流信号，且与视网膜中央动、静脉相延续，频谱分析瘤体内的血流表现与视网膜中央动、静脉的血流特征基本相同，但其收缩期的血流速度较视网膜中央动脉明显偏高。病变内部的血流信号以钙斑内分布为多。
视网膜母细胞瘤超声诊断要点
特点：肿物内钙化斑是诊断此病的重要标志
1内生型：玻璃体内见球形或半球形高回声团块内回声不均；
2外生型：视网膜局部实性隆起，可继发网脱；
3弥漫浸润型：肿瘤眼球壁生长
4.CDFI：瘤内见粗大血流信号，频谱为高速高阻型。
5.钙斑反射：瘤内见强光斑伴声影。
6. 肿物很小（4mm）就可出现。

(玻璃体内见强回声团块，内部回声不均匀，可见钙化。 )

(玻璃体内见强回声团块，其内见血流信号 )

（玻璃体内强回声团块，频谱为高速高阻型）

16.视网膜脱离
临床概述
视网膜脱离并非是视网膜与脉络膜之间的分离，而是视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离，两层之间有一潜在间隙，分离后间隙内所潴留的含蛋白质丰富的液体称为视网膜下液。临床上可分为是原发性网脱和继法性网脱，后者通常因损伤或肿瘤所致。

病因
视网膜的神经上皮层与色素上皮层之间脱离。
原发性：指单纯性视网膜脱离，多见与近视。
继发性：指由于眼部其它疾病所致，
如渗出性视网膜脉络膜炎、脉络膜肿瘤等。
牵拉性：糖尿病增殖性视网膜病变

操作方法
　患者取仰卧位，轻闭双眼，上睑皮肤涂超声藕合剂，探头置于眼睑皮肤。先水平扫查，嘱患者左右移动眼球，再垂直扫查，嘱患者上下移动眼球，作出眼球轴位断层图像，然后左右移动探头，调整好仪器灵敏度，两眼对比检查。通过各方位断层图像，观察眼轴的长度和视网膜的位置、形态、厚度，注意玻璃体内有无带状强回声及眼球转动时眼内膜的活动度、接着点和连续性，确定眼内病灶与眼球解剖组织的关系。


超声表现
特点：玻璃体内出现高回声光带
   完全性脱离：是除视乳头和锯齿缘之外的全部视网膜层面分离，光带呈V形。

   部分性脱离：光带后端连于视乳头，前端与球壁相连，其下方为无回声暗区。

CDFI：高回声带中可见彩色血流信号

视网膜脱离光带的特点
1.光带表面光滑，一端与视神经乳头相连，另一端与周边部的眼壁强光带回声相连。条状光带有轻度运动，但后运动多为阴性。
2.新鲜的视网膜脱离：光带细呈弧形，凹面向球心，光滑，眼运动时有微颤。
3.陈旧性的视网膜脱离：光带厚度不均，僵硬皱缩。

　
视网膜脱离的声像图特征：
　1.原发性部分性视网膜脱离：
1.玻璃体内出现异常带状高回声，后端连于视乳头，前端粘附于锯齿缘。
2.横向扫查时带状高回声隆起呈弯曲的波浪状或弧形隆起，纵向扫查时病理带状高回声与眼球壁平行，各径线隆起程度一致。
3.转动眼球时，玻璃体内可见带状高回声轻度震颤或飘浮隆起不一致。
4.脱离的视网膜带状高回声后面为经裂洞进入的视网膜下液，前面为玻璃体液。

　　2.继发性部分性视网膜脱离:
扫查时发现为扁平或低隆起度的脱离，视网膜下可见点状弱回声，有的可见实性隆起的原发病灶，如肿瘤、玻璃体机化物等。

　　3.完全性视网膜脱离：脱离范围大，除视乳头和锯齿缘之外的全部视网膜层面分离，在玻璃体无回声区内显示“v”字形带状回声，宽口向前方锯齿缘，窄口向后与视乳头连接（图 3），范围超过横向中心轴1/2。扫查平面与眼轴垂直时，玻璃体无回声区内可见小于球壁的不规则环状回声，环内为玻璃体液，环外为视网膜下液。新鲜视网膜脱离表现无伴随改变，脱离均匀，活动好。陈旧性视网膜脱离有伴随改变，视网膜迂曲、增厚、不均，因发病时间长而发生机化或囊性变，带状回声的形态、厚薄不一致，甚至皱缩、不活动。

（视网膜脱离并出血）

（视网膜脱离（光带呈V形））

（左眼晶状体清晰，透声良好，玻璃体内见一光带，呈Y字型，此光带附着处见有实质样回声）

（左眼晶状体结构层次清晰，透声良好，玻璃体内见光带反射，呈“V”字型，且与视乳头相连，CDFI:其内探及条状血流信号。）

（左眼球后壁见一分离强回声带，呈'V'字形，凹面向前，前与锯状缘连、后连接视乳头强回声带粗糙、厚薄不一。强回声带内见少许血管彩流信号）

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