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最近《人间世》第七集将镜头指向了一个庞大的群体—阿尔兹海默病患者，也就是「老年痴呆」，由于在老年科工作，经常会接触到老年痴呆晚期的患者及家属，种种不易，言语所不能及。 目前中国老年痴呆的患者已经超 600 万，预计 2050 年患者将超过 2000 万，是全世界 AD 患者最多，增长速度最快的地区。更无奈的是，约三分之二的患者确诊时为中重度，已经错过了最佳干预期，而认轻度认知障碍（mild cognitive impairment, MCI）阶段则是防治 AD 的关键时期。 今天结合指南来学习 MCI 的相关知识，早期识别痴呆患者，为患者「逐渐消逝的大脑」争取时间。 轻度认知障碍的诊断 MCI 的诊断标准最早由 Petersen 等于 1999 年提出，主要针对遗忘型 MCI 的诊断，2003 年国际工作组对 MCI 诊断标准重新做了修订，为目前使用最广泛的诊断标准。 该诊断大致分为 3 步：1. 确诊为轻度认知障碍；2. 分类诊断；3. 病因诊断。 1 确诊为轻度认知功能障碍 诊断标准： (1) 患者或知情者报告或有经验的临床医师发现认知的损害：患者主诉记忆力减退，或由家属发现患者「忘性大」、反复找东西、迷路等。 (2) 存在一个或多个认知功能域损害的客观证据（来自认知测验）； (3) 复杂的工具性日常能力可以有轻微损害，但保持独立的日常生活能力； (4) 尚未达到痴呆的诊断。 1. 认知功能评估 该阶段的认知功能评估主要用于临床筛查，指南推荐使用简易精神状态检查（mini-mental state examination, MMSE）+蒙特利尔认知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）或类似的筛查量表组合。 临床常用 MMSE 或 MoCA 来评估总体认知功能功能。 表 1：MMSE 与 MoCA 的比较 MoCA 涵盖的认知域较广，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算和定向力，是专门为筛査 MCI 而设计的，其在识别 MCI 时有较高的敏感度（80%～100%）和特异度（50%～76%）。 2. 日常生活能力评定 分为基本日常能力和工具性日常生活能力，临床多使用 ADL 表评估。 研究发现阿尔兹海默病协作研究组 MCI 日常活动表（ADCS-MCI-ADL）对诊断 MCI 的敏感度和特异度分别达到 89% 和 97%，可作为筛查量表之一。 2 分类诊断 编译自：N Engl J Med. 2011 Jun 9;364(23):2227-34. doi: 10.1056/NEJMcp0910237. 我国学者推荐，在该阶段，需详细评估 7 个认知域。以下为量表评估的推荐。 表 2：量表推荐 1. 对于运用，通过问诊可做基本判断，如：「让我看看你如何敬礼」「把你的左手放在右腿上」等。 2. 对于社会认知，如 Tom 测试，应用较少，未做推荐。 3 病因诊断 MCI 并不是疾病实体，其潜在的生理和病理过程也不尽相同，故而疾病转归也各不相同，目前对 MCI 的病因诊断仍为临床工作的难点, 也是科研的热点。 MCI 病因分析 尤其是遗忘型 MCI，研究发现 AD-MCI 的患者每年以 10%-15% 进展为临床确诊的 AD 阶段，并发现他们之间有相似的病理学机制，这也再次说明了 MCI 阶段为防治 AD 的关键时期。 由于 AD-MCI 为目前研究热点（AD 占痴呆的 50-70% 左右），神经科医师多采用下图做病因分析。 这部分内容多，进展快，结合相关指南作简单介绍 AD-MCI 相关的诊断方法。 1. 神经心理测评 主要表现为遗忘型 MCI，推荐的测评为：1．自由和线索选择性提醒测验；2．Rey 听觉词语学习测验；3．加州言语学习测验；4．逻辑记忆测验；5．非语言材料回忆. 2. 实验室检查 脑脊液生物学标志物：可表现为 Aβ-42 减少、总 tau 蛋白（t-tau）增多和磷酸化 tau 蛋白（p-tau）增多。p-tau 较 t-tau 更具预测性，其特异度：90%；敏感度：83%。同时 tau/Aβ 比值是最稳定的预测 MCI 转化为 AD 的生物学标志。 3. 影像学检查 1）MRI 遗忘型 MCI 最常见的脑局部变化是海马和内嗅皮质的萎缩。海马体积是区分遗忘型 MCI 与健康对照的最敏感指标，敏感度达 70%～79%（Ⅱ级证据）。 2）磁共振波谱分析（MRS）技术 其主要观察的指标包括：N－乙酰天门冬氨酸（NAA）、肌酸复合物（Cr）、胆碱（Cho）、肌醇（Ins）。 研究发现：与正常组相比，MCI 组和 AD 组患者海马区 NAA/Cr 值明显减低（normal controls，NC）。同时，在对于 MCI 与 AD 之间鉴别诊断价值的探讨中发现，左半球的 Ins/Cr、NAA/Inms 比值在两组间有显著差异。 这些研究表明，MRS 不仅可以在一定程度上明确 AD 的诊断，并且能够在 MCI、AD 患者的早期诊断及鉴别诊断中发挥着重要作用 3）正电子发射断层显像（positron－em ission tomography，PET） 其主要是利用一些针对 AD 各病理环节不同靶点的显像剂对 AD 进行辅助诊断，其中氟代脱氧葡萄糖（F－FDG ）和 Aβ显像剂最为常用，且两者对 AD 诊断和病情评估方面的作用已经得到存充分的论证，对临床有现实的指导意义。 其中 Aβ显像剂是针对脑内淀粉样蛋白显像志的示踪剂，最具代表性的是 PiB 复合物可特异性地与β样淀粉蛋白斑块结合，在 MCI 阶段就可以识别 AD 患者，并且在一定程度上能够预测 MCI 进展为 AD； 遗忘型 MCI 患者的 PET 和 SPECT 主要表现为海马、颞顶叶和后扣带回的灌注及代谢降低。 有研究显示遗忘型 MCI 患者的海马葡萄糖代谢降低，双侧颞顶叶葡萄糖代谢率和血流灌注较健康老年人低，而且额顶叶低葡萄糖代谢是预示遗忘型 MCI 转化成 AD 的可靠指标（Ⅰ 级证据）。 MCI 的治疗 目前尚无有效药品可防治 MCI，其防治原则是降低 MCI 向痴呆的转化率。 1）一级预防：识别及控制危险因素进行： 2）二级预防: 提高医师的诊疗水平，可早期诊断，并根据病因进行针对性治疗或对症治疗 3）三级预防: 在不能根治的情况下，尽量延缓病情。 改善认知障碍的药物非常多，包括促智药、麦角生物碱类制剂、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂、离子型谷氨酸受体拮抗剂等。但是截至目前，还没有 FDA 批准的治疗 MCI 认知症状的药物。药物治疗 MCI 的利弊还有待商榷。 虽然药物治疗对遗忘型 MCI 患者疗效有限，但是提高医生的诊疗水平，早期识别此类患者是我们可以为患者所做的事情之一，我相信随着医学的进步，会出现更多有效的药物为患者提供更多的救治方案。 作者：山西医科大学第一医院 老年病科 樊海霞 |
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