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病例一 患者，女性，45岁，咳嗽、咯血，发热1周。 影像资料及分析 【浸润性肺结核】 A、B. CT肺窗示左肺上叶尖后段空洞性病灶(箭示)，洞壁较厚、光滑， 周斑点状高密度灶。 病例二 患者，男性，47岁，低热、咳嗽、胸痛3d。 痰涂片结核杆菌阳性，糖尿病史10年。 影像资料及分析 【结核球】 A.平扫肺窗；B.CT增强纵隔窗。左肺上叶尖后段类圆形结节，无明显强化， 其中央可见偏肺门侧空洞(B，箭示)，病灶周围有卫星灶(A，箭示) 其后缘可见胸膜粘连。 病例三患者，男性，24岁，学生，咳嗽、发热2月余。 影像资料及分析 【干酪性肺炎】 A、C. CT平扫肺窗:B.CT平扫纵隔窗。右肺上叶片状实变及多发小结节(A 长箭示)，其内见空气支气管征(A 短箭示)，左肺下叶散在小片状实变及小结节影(C 箭示)。 病例四 患者，男性，72岁，间断发热、咳嗽、咳痰5年，加重伴胸闷、气喘1年。 影像资料及分析 【慢性纤维空洞型肺结核】 A.CT平扫肺窗；B.CT平扫纵隔窗，示右肺中叶体积缩小，见较大空洞(箭示)，壁不规则，似与支气管相通:两肺可见大小不等索条、结节影；气管、纵隔右移，右侧胸廓塌陷、肋间隙变窄。 继发型肺结核(主要包含以前的Ⅲ型)是肺结核中最常见的类型。多见于成人，病程长，易反复。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。由原发感染后体内潜伏结核分枝杆菌活跃或因再次感染结核菌所致。或者由于免疫反应及治疗等因素的影响，可表现为浸润型肺结核，纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、间质性结核、结核球等。典型的病变好发于上肺尖后段及下叶背段等。由于继发型肺结核变化多，因此影像学表现也常常很复杂。 浸润性肺结核 浸润性肺结核 是成人最常见的继发型肺结核。由于机体抵抗力低，使得体内潜伏病灶结核分枝杆菌再度活动，或外源性结核分枝杆菌再感染而形成浸润性肺结核。一般以内源性复发为多。 CT表现：本型的特点为细支气管及其周围的肺泡炎，所以在CT上表现为小叶中心性小斑片状、斑点状、小结节状阴影，干酪样物质充填细支气管后，在常规CT上形成粗细不均、边缘模糊的分枝状、线状、网格状阴影。 活动性与静止性结核 活动性结核中的HRCT表现 一侧或两侧斑片状气腔实变，常分布在支气管周围 空洞，薄壁或厚壁 散在气腔结节，小叶中心性分支状结构、树芽征 前三种表现并存 粟粒性病变:边缘清楚的小结节 胸腔积液，支气管胸膜瘘，自溃性脓胸 低密度肺门和纵隔淋巴结 静止性结核 须与以前的影像比较来确定病灶是否为活动性，影像学改变稳定6个月以上，考虑为静止性结核。病灶边界清晰多钙化提示病灶静止，如结核球的同心圆状强化强烈提示病灶静止稳定！ 干酪性肺炎 干酪性肺炎 目前比较少见。以干酪性肺结核为主型的继发型肺结核，多见于机体抵抗力差，对结核菌高度过敏的患者。在机体免疫功能低下、变态反应较高的情况下，大量毒力较强的结核菌进入肺部，产生 渗出性病灶并很快发生干酪样坏死而形成干酪样肺炎。这种患者的痰菌检出率较高。 CT表现：显示斑片状或大片状阴影，密度中央高而周边低，边界较清晰，常以肺段或某一个肺叶为解剖单位，使病灶受到叶间裂胸膜的限制显示病灶整齐的边缘。在干酪坏死处中可见多个蜂窝状小空洞，此为干酪性肺炎的特点。干酪样坏死灶的CT值在20~40HU，下肺常见沿支气管分布的小斑点状、斑片状播散病灶，由于肺泡广泛 破坏，常伴有肺体积缩小。 鉴别诊断 1.大叶性肺炎 影像表现局限于一叶的片状阴影，密度均匀，可见自然完整的支气管管像，边缘以叶间裂为界。 而肺结核常不局限于一叶，由于支气管播散，常同时累及下叶或对侧肺组织，肺体积缩小，叶间裂向上移位，病变密度不均匀。 2.肺癌引起的阻塞性肺炎 当支气管肿瘤压迫或阻塞支气管时，可造成阻塞性肺炎。患者常有恶性肿瘤相应的临床症状。影像检查可见肿块影，阻塞性肺不张可发生于一个肺段、肺叶或一侧肺，肺体积缩小，密度增高，周国结构向患例移位，如叶间裂移位。 结核球 结核球 是指纤继组织包绕的干酪病灶，形成球形，它常以孤立性肺结节的表现形式出现在肺内。在我国结核瘤是孤立性肺结节中最为常见的一种良性病变。 CT表现：多表现为圆形、类圆形结节影，直径多为2~3cm，类似软组织密度，密度均匀或不均匀，边缘光滑锐利，可呈浅分叶状，少数病灶可见较粗长的毛刺影。多数情况下结核球增强扫描无强化或仅有包膜强化，极少数情况下可出现 广泛不均匀或分隔状强化，边缘强化。 结核球空洞 当病灶内发生液化坏死时，常形成低密度区，气体进入、液化坏死物排出后形成空洞，结核空洞的形态多样 ，可以是干酪样坏死物溶解形成虫蚀样空洞 ，也可是周围伴有浸润病变的厚壁空洞，其中薄壁空洞最常见。当引流支气管壁出现炎症伴堵塞时，因活瓣形成，而出现可迅速扩大和缩小的张力性空洞。空洞可见引流支气管与之相通，呈粗大条索阴影与空洞相连，引流支气管受结核侵犯，管壁增粗而不规则，见 “轨道征”。 结核球周围多可见斑点状、小结节状、片状及条索状卫星灶。病变邻近胸膜粘连增厚，呈线状、条状或幕状阴影，可见纤维条索影由胸膜与结核球相连。 鉴别诊断 1 周国型肺癌 周围型肺癌肿瘤呈圆形或不规则型，边缘分叶及短小毛刺多见，分叶可为浅分叶、深分叶。肿瘤内密度相对较低且较均匀，钙化少见。 以下几点有助于与结核瘤相鉴别。 (1)边界清楚的磨玻璃结节:早期肺腺癌较常见，而很少或者无卫星病灶。 (2)“胸膜凹陷征”:是肿瘤与胸膜之间可出现的三角形阴影，这种情况在结核球、慢性球形肺炎等也可出现。 (3)“血管纠集征”(或血管集束征):指肿瘤周围可见肺动脉或静脉分支向肿瘤集中。 CT增强后周围型肺癌强化明显，动态扫描肿瘤强化快，强化峰值多在2~3分钟，峰值以后下降慢。 2.炎性块影 本病是由肺部的某些非特异性慢性炎症病变中的多种细胞形成局限性的肉芽肿，其本质是增生性炎症。发病年岭以30~40岁多见。可发生于两肺野任何部位，呈圆形或椭圆形，一般无分叶，直径2~4cm多见。中等密度，且较均匀。CT增强的程度取决于病灶内的组织成分，可表现为不强化、轻~中度强化、明显强化或环形强化。 其周围形成的胸膜增厚粘连较结核少见。 慢性纤维空洞型肺核 慢性纤维空洞型肺结核 是继发型肺结核的晚期表现形式。以肺组织受结核病灶的破坏，形成慢性纤维空洞为特点。多数为久治未愈的老年结核患者。病程长，反复进展、恶化，肺组织破坏重，肺功能受损。结核分枝杆菌检查长期阳性而且是多耐药。 这种患者是结核病的主要传染源之一，是结核病防控和临床上较难处理的问题。 CT表现：主要变现为渗出性病变、空洞性病变、增殖性病变及纤维化病变并存，伴钙化。 渗出性病变表现为边缘模糊的斑点状、小片状、线状阴影； 空洞性病变的特点是内壁光滑； 增殖性病变为边界清楚锐利的斑片状、 索条状影，纤维化主要体现在肺叶体积缩小及支气管纹理的扭曲扩张。 肺体积缩小表现为胸廓塌陷，肋间隙缩小，及纵隔向患侧移位。肺纹理改变主要包括支气管血管束粗乱扭曲，可见支气管扩张。这些病变比例不一，混杂存在，导致病变区密度混杂不均。此外，患侧胸膜常发生增厚、粘连、钙化， 肺病变区易出现肺气肿，气管阻塞可导致肺不张。 鉴别诊断 1.慢性肺脓肿 急性肺脓肿治疗后未愈，转为慢性。多发生于中下肺野，空洞较大，壁不规则，厚约 3-~5mm，周围可见斑片影及条索影，无支气管播散病灶及钙化。 2.非结核分枝杆菌感染 非典型分枝杆菌感染是除人型、牛型结核菌、麻风分枝杆菌以外的非典型分枝杆菌所致感染。发病部位位于上肺，空洞出现率高，且多为薄壁空洞，渗出性病变及胸膜病变较少。 影像经验谈 1.肺边缘分布多见。上肺尖后段、下肺背段、后基底段等。 2.成簇、多发。病灶多形性，常呈斑片状、结节状、条索影等，大病灶周围往往有卫星灶。空洞常见，空洞内很少液平。 —结核的结节影及树丫比较硬朗。密度偏高，边界相对清楚。 —病灶新旧不等，密度不均。譬如有些病灶已钙化，有些病灶新出现。都说明病灶相对慢性和迁延。 3.病灶相关支气管壁增厚很长一段。结核病灶易引起支气管扩张。 4.病灶易引起胸膜增厚粘连，纵隔移位，胸廓变形塌陷等。 5.间质性结核。这种间质的改变与众不同，结核的磨玻璃影颗粒感强，像版画！ 6.结核病灶的病理基础为为肉芽组织及干酪样坏死。肉芽组织可轻微强化，干酪样坏死完全不强化。也就是说结核灶大都是强化不明显的，有些可出现包膜样环形强化。即便是纵隔淋巴结结核也会呈现这种特点，环形强化。 7.缓慢。抛开血播不谈，在所有的感染性病灶中，结核都是最“慢”的。两三周内就出现消失或者有明显变化的病灶一般不会是继发性结核灶。  |
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