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【名医小讲堂】  主讲医生：张子曙教授 HCC是我国常见肿瘤，TACE是治疗HCC最常用手段，如果按照规范治疗，单纯TACE治疗可能达到42%的CR！可见规范治疗的重要性。 那么，有哪些问题可能被我们忽视呢？ TACE的药物配制问题： 1. 必须采用油包水技术，它的要点是油水比，应该为2:1或者3:1，油3水1。油=碘油，水=化疗药溶液； 2. 化疗药物可以采用单药，双药，或者三药，其差别没有统计学意义； 3. 油水乳浊液制备完成应该行体外试验，即将乳浊液滴入生理盐水中测试，应该呈油滴状，否则配制不成功； TACE的注药方式： 1. 将肿瘤打满，最好碘油返流至门静脉远端。采用四种方法达到此效果：1. 超选择插管；2. 追加栓塞；3. 球囊辅助TACE； 4. CBCT引导下TACE。其中第一和第二种方法已经确认可以提高患者的生存率。 2. 血管内肝段栓塞。 以S6段HCC为例，在完成超选择栓塞后，应将微导管回撤至S6动脉主干，进一步行S6段TACE。目的是治疗可能存在的卫星灶，达到类似外科解剖切除的效果； 如果发现动静脉瘘怎么办？ 1. 门静脉/肝静脉内球囊植入辅助TACE 2. DEB-TACE。但颗粒大小选择有讲究，分以下几种情况：1. 造影未见瘘，注入碘油可见门静脉显示，采用100-300微米DEB；2. 如果造影显示动静脉瘘，颗粒大小的选择有两种方法， 第一种：超选择一支有动静脉瘘的血管，用300-500微米行试验性栓塞，依次增大颗粒大小；第二种：按照经验和目测方式，选择大于/等于300-500微米的DEB颗粒； 白球栓塞的问题： 1. 白球栓塞与DEB的生存率类似。 2. 白球栓塞的颗粒大小从50微米开始，逐渐增加颗粒大小。 寄生血管供血： 1. CBCT评估。CBCT可以在术中发现TACE缺损区，及时发现漏栓血管，当然包括寄生血管； 2. 寄生血管的寻找有如下方法。1. 根据肿瘤部位寻找临近血管； 2. 术前CT发现寄生血管； 3. CBCT引导下寻找； 肝动脉肝外支： 1. 肝动脉存在肝外分支，重要的分支有四： 1. 胆囊动脉；2. 镰状韧带动脉； 3. 胃右动脉； 4. 隔动脉；如果无法避开，应该行超选择性肝外动脉栓塞，减少并发症。由于这个原因，术前DSA造影显得非常重要。 2. 镰状韧带动脉供应脐周，该动脉起始部往往成角，难以超选，可以在术中将冰袋置于脐周，可以有效避免误栓引起的皮肤缺血；类似的情况是，当肋间动脉成为HCC的寄生血管时，可以采用类似的方法，术中将冰袋置于相应肋间水平，避免皮肤并发症； 联合治疗： 1. 这里的联合治疗是指消融与TACE联合，应该得到提倡； 2. 两种联合方式。 第一种： 先TACE，后消融； 第二种： 先消融，后TACE; 前者用于5cm以内的HCC，后者用于5cm以上的病变； cTACE还是DEB-TACE的选择： 1. 两者生存率类似； 2. cTACE是基础，也应该成为我们TACE的最常用手段； 3. 以下八种情况需要行deb-tace： 1. 有钱的病人，因为deb-tace副反应较低； 2. 动静脉瘘患者； 3. 术中碘油不沉积患者；4. 术后CT复查，碘油不沉积患者； 5. 弥漫性HCC患者； 6. 术前栓塞患者，这类患者甚至可以考虑白球栓塞； 7. cTACE抵抗患者； 8. 肝功能不全患者。这类患者需要根据具体情况而定，最常用的评估手段是Child评分，为了便于记忆，我们为大家想出了一个口诀， 即七八九十， cTACE做到7分，deb-tace做到8分，白球栓塞做到9分，10分患者是TACE禁忌； TACE术后的影像学评估： 1. MRI是TACE术后评估的最佳手段 2. mRECIST是评估的最佳指标； 3. 残留病变的标准是原病变区域出现动脉期强化，静脉期/延迟期廓清的改变，不管强化形态，也就是说，非结节样病变，只要有以上特点，可以确认为HCC残留； TACE并发症问题： 1. 肝功能评估至关重要，如上所述，这是降低并发症的最重要手段 2. TIPS背景下的HCC患者，肝功能衰竭并发症增加； 3. Oddi括约肌功能受损患者，感染并发症增加。包括：PTC内外引流植入；胆道金属支架植入； 胆肠吻合术后等； HCC的规范化治疗很重要，在美国约有1/3的治疗不规范，不规范的直接结果就是损失HCC患者的生存率。 当然，还有很多方面值得我们注意，我们可以进一步讨论。 编辑：张斌 欧漫 名医小讲堂 |
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