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小组督导：容器、提炼和指导 —自体心理学取向整合治疗的督导小组介绍 作者：徐钧 （2008年） 督导是一种与同事分享其临床知识、澄清其治疗思想与技巧的学习经历（Anderson and McLaughlin 1963）。 督导是一种强调心理治疗师个人成长和发展的心理治疗法的教育.（Anne MdDermont） 一．说明 在此介绍的小组督导形式、程序、规则、方式等，主要来自我们在上海地区一些心理治疗师督导团体的工作经验。本文介绍的形式在上海某些督导小组中持续使用一年以上，效果显著。在此与同道分享。这一小组督导形式的修整和发展，还有待更多来自我们自己和其他地区同道的经验提炼。 该工作的本质是以精神分析取向为主的，并整合认知行为疗法、家庭疗法等小组督导。 该工作的理论基础是精神分析取向，特别是自体心理学（self psychollogy）为主的精神分析取向。 该工作的目标和兴趣主要在以提高心理治疗疗效，同时修复心理治疗师工作挫折，提炼实践经验。 小组形式来源于澳大利亚、美国、德国的多种形式的动力性督导小组，在此也感谢那些带领的教师。 二．小组基本设置 小组的人数：成员7 - 10人，督导1人（谈话治疗的临床经验希望在十年以上） 成员认同设置：整合取向治疗 时间：90—120分钟 场地：20平方米 设备：可以容纳坐15人左右的桌子和椅子，尽量围绕成圈；黑板、白笔 三．小组工作程序 1．主持设置：督导陈述设置，成员同意遵守。如果有无法遵守的成员可以及早提出无法遵守而退出小组。成员如有问题可以直接向督导提问要求答疑。 2．案例报告：被督导治疗师汇报案例，15—20分钟完成，如果复杂的可适当延长到30分钟。督导控制汇报整个时间。 3．丰富信息：案例汇报后，成员可以询问有关在汇报中陈述不清的信息。 4．丰富案例觉察：成员报告当下的自己躯体、情绪、感受等反应，使用第一人称报告，同时第一人称不能有指向，例如，不能说，“我对你有愤怒的情绪。”而只能表述为“我现在感受到愤怒”、“我感受到恐惧”。 如果成员有反复违规现象，例如针对被督导治疗师或者其它成员进行带有人身侵犯性的感受报告，督导应及时劝告或立即打断。 5．督导呈现案例动力学内容：督导呈现大部分案例的动力学背景和原因，协助汇报治疗师和参与治疗师理解案例。 6．督导及成员丰富技术层面工作：督导提炼治疗师的有利工作点，包容失败工作点，同时协助汇报治疗师领悟和丰富该案例继续工作的多个工作点。有必要时，督导需要提出明确治疗指导意见。 不允许督导批评、贬低要求督导的汇报治疗师工作。如有严重发生时，成员可以向上一级督导机构汇报情况。 7．成员与督导互动问答、反馈、澄清：督导后成员如继续有疑问，成员可以提出讨论，督导引导问题讨论，必要时可以给予说明。 8．丰富案例理论的觉察：在某些案例中，如果涉及一些陌生概念和技术，督导有义务简要解释和教学该理论概念和技术操作，或提供相关文献的索引。 四．工作程序的设置解释 1．自体心理学的简介 Kohut的自体心理学强调一中道的工作，即一包容性的环境及其缺陷的限制。凭借这一中道的工作发展来访者的自体。 其中包容性工作的态度和Bion的包容性工作态度是一致的，但他们的工作方式由于他们之间的理论差异而表现不同，因此也导致治疗结果的差异。 Kohut所开创的工作重点，在于对个体自恋的包容和允许上，同时在之后的工作场景中，以恰好的挫折修整，而协助自体社会性功能的建立以及自恋幻想功能与社会现实功能的和谐。 Kohut对个体自恋的包容和允许上，根据临床归纳了自体的三极以及它们的原始形式。 自体三极包括夸大自体——与自我展示欲相关、理想自体——与期望理想化客体的展示相关；另我自体——与分享相同相应的技能才智相关。（Kohut，1971、1978、1979、1984）与三极自体相关则存在四种主要的自恋移情: 夸大自体——与需要被肯定的镜映移情相关； 理想自体——与需要与理想化客体结合相关的理想化移情； 另我自体——与分享和友谊需求相关的密友移情； 自体原始形式——与融化自他边界感相关的融合式原始移情。 另外尚有治疗过程的现实化相关的二极摆荡张力相关的移情反应。 与自恋移情相关的是预期性幻想的概念，弗洛伊德定义幻想为欲望的形象化表现。预期性幻想Kohut工作的核心，和Hartmann一脉相承。在整个治疗和督导过程中占有重点位置。 2．督导设置原则解释 在Kohut的工作假设中，每个人都有与三极自体相关的移情自恋需要，这一假设延伸到具体督导工作中，将十分清晰的展示督导的动力。 被督导的心理治疗师，不是为了炫耀顺利成功的个案来进行督导的，如果他的目的仅仅是此，那么这一督导实际就是没有任何意义的。这一夸大自体的需要，因此指示这位治疗师有防卫的成分或者被潜抑夸大自体存在。 被督导的心理治疗师，同样基于为人的自尊特点，已经在个案治疗中遭遇了困难，并且暴露这一困难或者虚弱，这是我们每个人都有的局限，所以在督导进程中需要被包容和共感，以修复被督导治疗师在个案进程中的困惑和受挫自恋。如果在督导中继续被小组成员横加批评和被督导指责批评，其创伤是严重的。而这一自恋创伤必定会转移到继续的治疗过程中。同时这样被督导的治疗师必定在以后的督导过程中无意识的产生防御或者预先自我贬低或不敢说案例的真实治疗信息，以迎合地获取认同。但如果该督导小组已经形成这样的风格，那么，这样的督导小组在我们看来就是十分不专业，且根本没有起到督导小组的作用，并为个案的治疗进程带来更多负面，该小组的督导师也是十分不合格的。 督导师对于被督导治疗师的批评、指责，在自体心理学的视角讨论，这样的表现多在于督导师本身所呈现的自己内心未被修通的痕迹，或者说督导师本身的自恋发展是带有未修复的创伤点或者病态自恋特点的。在与镜映移情相关的夸大自体需要中，督导师如果自身的夸大自体未被修通，那就有可能出现贬低、指责被督导治疗师的情况；也可能出现无法承受被督导治疗师理想化移情的需求。“没有人能使别人成长;人们只能促进或阻止成长” （Casement，1985)，因为根本没有一种批评和指责可以真正促进成长。 作为督导师个人，我们发现需要具备三种基础于健康自恋的能力特质——包容力、提炼力、指导决断力。 包容力与被督导来访者和团体的成长相关，正如克莱因所指，“我们未必能治疗每一位病人，但我们会对于许多人有帮助。”包容在自体心理学的角度包括了一种人性对待他人的态度、技巧、能力，同时也是情绪调节功能、神入的功能，这是自体心理学治疗框架所倡导的。只有督导的成长能够足够包容和谅解时，小组才是能够包容且谅解的，而只有小组能够是包容和谅解的，被督导治疗师才能被包容和谅解，且修复自体自恋在治疗过程中的创伤。也只有此，治疗师才真正有能力重新回到个案的工作中，去包容和谅解来访者，使来访者的内心获得安全的温暖，自恋的健康发展。 提炼力，指示着小组，特别是督导师能够建设性的去发展提炼被督导治疗师和小组成员内心的创造力和领悟，而不是去破坏和阻碍创造力和领悟。而这一创造力和领悟即是心理治疗中艺术的特点，也是一个追求心理治疗的大师境界的启蒙点。 指导决断力代表督导师要有能力突破自身（特别是精神分析的）理论反移情的特点，在一设置严格的治疗进程中，以当代各治疗理论的整合发展来说，需要注意我们的真正兴趣是来访者的康复疗效，还是我们对于自身理论学派的固守，而不顾来访者利益的最大化。是所有的个案必须都以自身理论喜好的方式去治疗，还是以实事求是的态度去治疗？在此点上，对于一个需要服用药物的来访者，在督导环境中是否需要作这样的明确指导，还是回避谈及药物服用的指导；又或该来访者的实际情况可能仅仅存在认知歪曲的问题，但还是要坚持一长程的治疗方式和思考。在督导一些明确当前问题和急性问题中，因理论设置担心自身是否存在反移情因素而缺乏明确指导，实质是为了维护夸大自恋的需要而以理论反移情控制所作出的防御，也就是所谓“死于句下”。所以督导师的指导决断力是十分重要的。 Kohut工作的重要合作者之一Basch（Basch，1986），在九十年代就指治疗的整合已经成为现实。在他的《理解心理治疗：心理治疗科学的艺术》（国内翻译为《心理治疗入门》，四川大学出版社）一书中展示了这一思考的实务取向。 在无论何种完美的督导中，也存在失误，这是属人的特点。或者自己发现，或者被成员指出。这时候的态度是什么，是维护还是坦诚相待。这是关系到督导自身自恋成熟度的考验。在此，在自体心理学认为这可能是某些关键点，也就是恰好的挫折所孕育的修复和转变性内化的发生，这不但对于个体治疗如此，对于督导小组也是如此。 在督导中，成员对于督导师的理想化移情需要怎么样被认识？ 在自体心理学的观点来讨论，这一发展是成员理想化自体需求投射的部分，这个部分是需要被拒绝禁止还是被欢迎。在此的操作性答案是：不迎也不拒。Kohut所主导的自体心理学指出，这一理想化移情包括着成员对于自身理想的提升需求，或者是一种暂时的榜样学习作用。这一理想化的内化是小组成员将来发展的潜在力量——指向理想。督导师需要明白的理解这一过程，但也并不因为被理想化而认同了自己的夸大自体极。这则卷入反移情的圈套中。 小组设置则是督导的另一个关键，在督导中，这包容了必须的规则，也就是容器所具有的限制，这是一个社会性的要求，它能够控制小组的退行、投射中发生的融合式移情的现象，彼此的适度自我界限消逝。 在督导师和被督导的成员之间，是否存在一不对称性？ 正如真正的心理治疗所展示的，来访者和治疗师之间的角色限定决定了不对称性和不平等性，这一原理同样在督导团体中有效。但这一不平等和不对称性如果是在可以被包容的限制内，那它是可以被接受的。因为无论宣称怎么样平等的督导或者治疗的观点，本质上是永远也不会存在的，那样的执行只是为了自恋夸大的需要否认真实事件。不然，一个治疗师可以和任何一个朋友去讨论他的个案。但那是无法获得真正效果，而且是有害人际关系的。问题在于，我们能够觉察这一督导过程中的不对称性和不平等对于督导进程发生了怎么的影响，又对于其中的个体产生了怎么样微妙的影响，是否能够觉察这些才是真正的关键。 最后指出的是，不管我们如何客观，我们每个人的特质必定是特殊的，在督导进程中，这一事实产生的影响是最难估量的，不同的特质的个体相遇在一起，会产生各种不同的碰撞，这直接影响督导过程。所以在这些特质的相遇中，发生了什么，需要去分辨。在督导进程的案例汇报中所产生的投射，是来自个案，还是来自治疗师特质，或者来自现场的互动，这些都是充分由督导师考察的。（Atwood，Stolorow） 3．程序进程的简释 （1）主持设置：督导陈述设置，成员同意遵守。如果有无法遵守的成员可以及早提出无法遵守而退出小组。成员如有问题可以直接向督导提问要求答疑。 设置简释：建立督导小组的抱持性的容器环境，并澄清小组容纳力的限制。保护成员的心理安全。 （2）案例报告：被督导治疗师汇报案例，15—20分钟完成，如果复杂的可适当延长到30分钟。督导控制汇报整个时间。 设置简释：限定时间有控制作用，这是督导师对于汇报治疗师的一种有益投射。因为这不同于治疗环境，假设上属于相对健康的工作环境，因此彼此首先从工作角色进入小组。 同时有限制的尺度，因为时间长短或者汇报方式可以体现出反移情的特点。 （3）丰富信息：案例汇报后，成员可以询问有关在汇报中陈述不清的信息。 设置简释：丰富信息，是关于一些澄清。当然这些不清晰中包括着反移情的部分，需要关注之后考察。 但对于信息收集工作不能因为反移情的借口被忽视。反之，我们认为那本质更象是一种理论引起的反移情。 （4）丰富案例觉察：成员报告当下的自己躯体、情绪、感受等反应，使用第一人称报告，同时第一人称不能有指向，例如，不能说，“我对你有愤怒的情绪。”而只能表述为“我现在感受到愤怒”、“我感受到恐惧”。 如果成员有反复违规现象，例如针对被督导治疗师或者其它成员进行带有人身侵犯性的感受报告，督导应及时劝告或立即打断。 设置简释：释放、接纳整个投射过程中的内容，丰富觉察视角。 同时熟悉觉察自身的反移情特点与他人反移情特点的差异。 建立限制是为了保护和包容某些工作成员，并防止一些成员的过度攻击性。 （5）督导呈现案例动力学内容：督导呈现大部分案例的动力学背景和原因，协助汇报治疗师和参与治疗师理解案例。 设置简释：协助成员理解整个治疗过程的动力性现象及其本质，提炼治疗师的觉察力和领悟力，获得对于个案全面认识。 （6）督导及成员丰富技术层面工作：督导提炼治疗师的有利工作点，包容失败工作点，同时协助汇报治疗师领悟和丰富该案例继续工作的多个工作点。有必要时，督导需要提出明确治疗指导意见。 不允许督导批评、贬低要求督导的汇报治疗师工作。如有严重发生时，成员可以向上一级督导机构汇报情况。 设置简释：修复治疗师的自恋创伤点，体谅工作的难度和失败。丰富个案治疗的各种可能性，推动治疗进展。 限制批评和指责是防止督导过程发生对于治疗师的攻击和伤害。 （7）成员与督导互动问答、反馈、澄清：督导后成员如继续有疑问，成员可以提出讨论，督导引导问题讨论，必要时可以给予说明。 设置简释：疑问澄清，提取意见，进一步理解和修复。 （8）丰富案例理论的觉察：在某些案例中，如果涉及一些陌生概念和技术，督导有义务简要解释和教学该理论概念和技术操作，或提供相关文献的索引。 设置简释：凝聚概念学习、觉察、领悟，提供相关理论支持，提升学习。
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