热点文章丨曾和松：急性心肌梗死后最佳支架植入时机选择

糖果堡宝 2019-04-12

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　　目前，经皮冠状动脉介入（Percutanous coronary intervention, PCI）治疗已成为急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）患者的首选治疗方式。一旦发生STEMI，在最短的时间内开通罪犯血管，才能使患者获得最大的获益。动物实验表明，在冠脉缺血40分钟时，可挽救存活的心肌面积为55％，缺血时间达3小时时，可存活的心肌面积为33％，当缺血时间达6小时时，可存活的心肌面积仅剩16％。可以说，时间就是心肌、时间就是生命。

虽然，国内外指南均对直接PCI术的相关流程和时间节点做了明确的规定，但直接PCI相对于择期PCI具有更多的风险和不可预知性。在实际临床处置的过程中，预到的问题更多、也更复杂，如STEMI起病超过12小时、溶栓失败、合并急性心衰、心源性休克、合并高血栓负荷等情况，此类情况下对于介入时机的选择、是否需要植入支架对介入医师提出了更大的挑战。本文就不同情况下的STEMI患者支架植入的最佳时机选择作一讨论。

1.STEMI起病超过12小时

　　对于起病在12小时内的STEMI，如无明显禁忌，均应尽早行PCI术。欧美指南和国内指南均作为I/A类推荐。然而，对于起病超过12小时的STEMI患者，如有持续缺血的表现、威胁生命的心律失常或反复发作胸痛和心电图改变，也推荐行直接PCI。但2016年中国PCI指南和2014年ECS血运重建指南均只给出了I/C类推荐。2017年ESC STEMI指南根据近年来临床研究的结果，推荐发病超过12小时，但有缺血症状、伴持续性ST段抬高的所有患者均应行再灌注治疗，证据级别为I/A。进一步明确了超传统时间窗（>12小时）患者的获益，适当拓宽了直接PCI的时间窗。

2.STEMI溶栓失败的介入时机选择

　　在理想的时间内选择PCI是尽早实现血管再灌注的公认有效手段。然而，即使在发达国家，也不是每个急救中心都具备随时开展PCI的条件。此时，就地溶栓治疗还是转院行PCI成为摆在医生面前的一个难点。虽然转院介入治疗可有效进行血管重建，但其代价是牺牲救治时间。故目前的国内外指南均推荐，STEMI患者运送至没有条件行PCI的医院或推测FMC至PCI时间明显延迟(＞120min)时，应立即行静脉溶栓。据统计，全世界范围内约30－70％的STEMI患者接受溶栓治疗，但同时需要指出的是溶栓后实现真正意义上达到心肌再灌注血流（TIMI3级）患者约60％。一旦溶栓失败，选择行补救性PCI(rPCI)可使患者获益更大。REACT研究入选了427例溶栓失败患者随机分组为再次溶栓、保守治疗或补救性PCI三组，随访12月结果示：rPCI组再梗死发生率、随访１年血运重建率均低于再次溶栓组和保守治疗组，该研究入选者症状发作至挽救性PCI的时机在12小时之内。目前尚无直接证据支持更晚期（＞12小时）的补救性PCI。其适应症主要包括：再灌注治疗失败、休克和/或血流动力学不稳定、心力衰竭和/或肺水肿、严重心律失常、持续存在缺血。我国2016年PCI指南建议：溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3～24 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗；溶栓失败者尽早实施补救性PCI（Ⅱa/B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（Ⅲ/C）。

3.STEMI合并急性心衰/心源性休克

　　急性心衰或（和）心源性休克是STEMI的严重并发症，容易出现多脏器功能衰竭、死亡等严重预后不良的情况。因此，及早行再灌注治疗是预防患者心梗后心衰发生的关键。有研究指出，再灌注治疗的时间每延迟1小时，新发心衰增加4％－12％，随访过程中心衰增加4％、而LVEF仅能增加3％－12％。此外，心梗后心衰的发生还与梗死面积以及缺乏缺血预适应有关。

在早期就有研究指出，STEMI合并心源性休克的患者行急诊PCI或者GABG与未行或者择期行血运重建的患者相比在长期生存率方面有明显的获益。即使是延迟的PCI治疗亦较药物保守治疗能明显改善STEMI患者的左室功能，预防再梗死、心绞痛发作、猝死，从而改善其远期预后。故，目前国内外指南一致推荐：对于STEMI伴有严重心力衰竭或心源性休克的患者，直接PCI应不受发病时间限制。当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。

4.STEMI合并高血栓负荷

　　冠状动脉造影是高血栓负荷的主要评估方法，冠状动脉造影显示罪犯血管有以下特征之一即提示为高血栓负荷：大于血管内径3倍以上的长条形血栓；闭塞近端存在漂浮的血栓；闭塞近端有＞5mm长的条形血栓；闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞；冠脉闭塞相关血管的参照内径＞4.0m；闭塞远端造影剂滞留。

梗死相关血管中固有的粥样破裂斑块、血栓形成，异常激活的血小板粘附和聚集功能，以及介入相关的高凝因素，更重要的是多因素介导的缺血－再灌注损伤都会导致冠脉内血栓负荷增高，容易导致PCI术中或术后的无复流/慢血流。大量研究证实高血栓负荷病变是直接PCI的高危因素，是导致术后心肌灌注不良甚至无复流的重要原因。目前，直接PCI术中高血栓负荷的应对措施主要包括：血栓抽吸、GP IIb/IIIa受体拮抗剂以及延迟支架置入策略。而对于延迟支架植入策略是否获益以及支架植入的具体时机仍有争议。 DEFER－STEMI研究是一项单中心、前瞻性、随机、对照临床研究。该研究411例STEMI行直接PCI的患者，最终符合条件并同意入选101例，随机分入直接支架植入组（n=49），延迟植入支架组（n=49，延迟4－16h）。入选标准（至少符合其中1条）：1）临床病史：包括心肌梗死，年龄增加（即65岁或以上），症状持续时间> 6小时; 2）罪犯血管异常：包括在初始血管造影时管腔闭塞，（TIMI 血流 0/1 级），重度血栓负荷，长病变，小血管病变; 3）在初始再灌注治疗后出现急性微血管损伤的征像－持续ST段抬高> 50％。主要终点为术中或术后无复流/慢血流的发生率。结果显示：延迟支架术组冠脉无复流/慢血流以及远端栓塞发生率显著降低（P<0.05）。而心肌梗死后第2日的心脏MRI显示延期支架术组微血管栓塞率有下降趋势。第6个月的心肌挽救指数、挽救心肌占左室的百分比，延迟组均明显提高（P<0.05）。MIMI研究对于直接支架植入组（n=73）和延迟植入支架组（n=67，延迟24－48h）对比术后第5天的微血管堵塞程度却得出了阴性的结果，且次要终点，如无复流、远端栓塞的发生率的差异也无明显统计学意义。迄今为止最大的一项关于延迟PCI是否对微血管保护有效的研究是2016年发表在柳叶刀杂志的DANAMI 3－DEFER研究。这是一项来自丹麦的多中心、前瞻性、随机、对照临床研究，纳入了1,214名发病12小时内、拟接受PCI的STEMI患者，其梗死相关动脉的TIMI血流为0－1级。按照1:1的比例随机分配到延迟支架植入组（n = 617，延迟24－48h）和传统PCI组（n = 617）。主要终点为全因死亡率、心衰再住院率、再次心梗率、血运重建率的复合终点。结果显示两组患者的主要或复合终点发生率的差异均无明显统计学意义。研究认为STEMI患者在直接PCI时进行延迟支架植入策略并不优于传统的直接PCI。

DANAMI 3－DEFER研究并没有得到预想的结果，我们认为可能与：入选患者的病例数不够，导致统计学效力不足以及病例的选择（没有更多的选择血栓负荷重的病例）有关。对于STEMI合并高血栓负荷的病变，虽然延迟植入支架策略证据不足，但仍然是一种可供选择的策略。根据我们自身的经验，认为此类患者延迟植入支架时机的选择，如无紧急情况，可考虑在首次介入治疗后1周左右进行。

小结

　　总而言之，虽然直接PCI是STEMI患者最有效的治疗方法之一，但在直接PCI过程中面临着许多挑战。在不同情况下，何时进行血运重建，何时行支架植入，介入医师需按照指南的要求并根据患者当时的具体情况综合考虑，只为让患者得到最大的获益，并尽量减少并发症的风险。对于存在争议的问题，如合并高血栓负荷时支架植入的时机，仍期待下一步大规模临床随机对照研究的结果。

　　曾和松，主任医师、二级教授、博士生导师，华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科副主任，心导管室主任。从医30余年，长期专注于心内科医疗、教学及科研工作，对心血管疑难、重症疾病的诊治具有丰富的临床经验和娴熟的技能。擅长冠心病、主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉缩窄、肠系膜上动脉夹层、肾动脉狭窄、先天性心脏病、风湿性心脏病等疾病的介入治疗。先后承担并完成多项国家自然科学基金项目、863计划等课题，以通讯作者或第一作者发表学术论文百余篇。

　　社会兼职：

　　中华医学会心血管病学分会委员

　　中国医师协会心内科医师分会会员

　　SCAI（美国心血管造影和介入协会）会员

　　中国医师协会湖北省心血管内科医师分会主任委员

　　中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会副主任委员

　　湖北省急性心血管疾病医疗救治中心专家委员会副主任委员

　　中国胸痛中心评审专家

　　湖北省介入质量控制中心专家组副组长

　　中国医师协会胸痛专业委员会委员

　　中国老年医学学会心血管病分会第一届委员会委员

　　中国老年学和老年医学学会老年病学分会心血管病精准医疗专家委员会委员