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编译自：LifeWings 首席执行官 史蒂夫.哈登，图片来自网络 新型波音737 MAX喷气式客机发生的两起致命事故，为所有的医生、护士、职工、中层管理人员和高层领导者展现了两个重要的患者安全教训。 如果不能领悟这些，您将会犯同样的两个错误，而发生在客机上的这两个错误导致了346名乘客的丧生。 首先，了解设计安全性操作系统的两种方法，第一种方法是设计三重冗余的操作系统。这意味着核心操作系统中需要有一台计算机来控制运行，另一台计算机用于监视系统操作并在主系统发生故障时作为备份，第三台计算机在主系统和备份系统之间出现差异时做出评判。 所有新设计的电传飞行客机都被设计成三重冗余。此系统的认证标准失败率为十亿分之一。此类飞机有B777、B787和A380。 第二个设计标准参照由来已久的观念，将飞行员作为系统的关键要素。在电传飞行出现之前，几乎所有大小飞机的关键系统都依赖飞行员作为系统运行的关键。在该系统下设计和认证的飞机有B727，初代B737和S- 80。 依赖于人的认证概念包括识别故障和反应时间。它的工作原理是，飞行员必须能够识别故障，然后花3秒钟分析哪里出了问题，在飞机进入危急状态之前采取纠正措施。737 MAX并不是一种新的电传飞行客机--它的设计基于一架有着40年飞行历史的飞机，因此是两种设计方法的结合。MAX的一些更新内容和现代功能可能有三重的冗余，但是经过精心设计的操作系统被认为是造成事故的主要原因，虽然经过设计验证可安全飞行，并在其中配备了关键后备人员。 【医疗保健的经验教训】 1. 对于所有用于治疗患者的医疗技术，您必须知道是谁或者什么作为后备要素，如果您用来诊治患者的电子健康记录、用药装置、泵等设计系统不是三重冗余，那么您就要作为后援。您对设备的设计足够熟悉吗？是否知道它的设计目的和您一样，能够作为关键备份处理任何故障模式？如果不知道，您就太相信该设备会始终按照设计流程工作。某一天，医疗设备将会出错，您的患者会因此受到伤害。这不是高可靠性医疗保健的良策。 2. 如果您是后援力量，你必须知道可能发生的失效模式。对于那些不具备三重冗余的飞机，其安全性和可靠性取决于飞行员能否在3秒钟内识别故障并采取行动。虽然临床医生通常有多于3秒钟的反应时间，但当他们意识到高科技设备不能正常工作时，用于采取紧急措施防止患者受到伤害所需的时间比想象的少得多。如果您是被指定的后援，您必须回答以下三个问题：
3. 事故调查揭示的教训 我们对这两起事故原因的调查尚不全面，因此随意猜测、妄加判断就采取行动往往会导致很大的风险。但是，基于已知的情况，我认为在已完成的调查中至少会提到这三点:
4. 请不要对您的患者重复类似的错误 想让您的医疗团队互相支持吗？基于循证依据——在问责文化氛围中，团队互相交叉检查，当察觉到医疗照护患者方面存在问题时能够勇敢发声，从而产生更有效的患者安全照护流程和质量倡议。 【原文】 https://www./so/4eMcsp6AN?cid=d74d413f-adb0-4c75-9cee-e90c4f42174e#/main 【作者】Steve Harden 是LifeWings Partners LLC的董事长兼首席执行官。LifeWings Partners LLC是一支由医生、宇航员、护士和飞行员组成的团队，从航空和其他高可靠性行业的最佳安全实践经验中去帮助190多家医疗机构安全实践。是三本关于患者安全的书籍的作者或撰稿人。他的患者安全工作在35多个出版物和新闻媒体上展现。 哈登先生从事安全培训20多年，为商用航空、军事飞行中队、重型建筑、军事承包商和医疗保健等制作了40多个单独的培训课程。是一名经过认证的TeamSTEPPS™培训师，在过去的13年中亲自培训了20,000多名医生、护士、员工和管理人员。曾是一位拥有39年经验的专业飞行员，是一家大型国际航空公司的机长。他在航空安全培训领域的专业知识为他赢得了七项卓越绩效和质量成就奖。哈登毕业于美国海军学院。在与美国海军服役期间，他积累了300多次航空母舰着陆，并被选为海军精锐战斗机武器学校（TOPGUN）的教练飞行员。他持有B-727，B-737和MD-11飞机的航空公司运输飞行员等级和类型等级，并曾担任FAA认证的飞行检查员。 |
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