胃癌立体化脉络化淋巴结清扫术

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　　2019年广东省科技创新大会日前在广州召开。中山大学附属第七医院院长、附属第一医院普通外科学科带头人何裕隆教授团队的“胃癌个体化治疗关键技术的创新与推广应用”系列研究结果获得了“2018年度广东省科技进步奖一等奖”。该团队提出的立体化脉络化淋巴结清扫术式将进展期胃癌5年总体生存率提高到61.4%。本期，我们邀请何裕隆教授介绍如何更好地进行淋巴结转移胃癌患者的清扫手术。

中山大学附属第七医院院长 何裕隆

　　外科手术是目前唯一可能治愈胃癌的手段，根治性切除胃癌及其转移灶是决定患者预后的关键因素之一。然而，目前我国约90%胃癌患者在确诊时已处于进展期。术后易复发或转移。数据显示，进展期胃癌患者术后总体5年生存率仅有37%。

　　多年来，我们在全国推广胃癌标准D2淋巴结清扫术，并提出了立体化和脉络化的淋巴结清扫，将进展期胃癌5年总体生存率提高到61.4%。

淋巴清扫应警惕胃癌微转移

　　传统的淋巴结清扫是平面清扫，我们通过构建动物模型及人胃癌标本的研究发现血管鞘内存在毛细淋巴管和胃癌微转移灶，并证明胃癌微转移对患者预后具有影响。

　　根据淋巴管与主要血管和神经的解剖学结构和分布，我们提出立体脉络化淋巴结清扫术式。那么，是否清扫了血管鞘就能提高5年生存率？答案是肯定的。系列研究结果显示：

　　1.血管鞘清扫组与未清扫组术后5年生存率为55.4%和39.1%，差异有统计学意义。

　　2.对于淋巴结Nl转移的胃癌患者，立体脉络化清扫与平面清扫术后5年生存率为66.5%和48.1%。

　　3.对于N2转移的胃癌患者，立体脉络化清扫与平面清扫术后5年生存率为49.5%和30.1%，差异有统计学意义。

　　4.对于标准淋巴结清扫（D2）的胃癌患者，立体脉络化清扫与平面清扫术后5年生存率为61.1%和49.1%。

　　5.对于扩大淋巴结清扫（D3）的胃癌患者，立体脉络化清扫组与平面清扫组术后5年生存率为48.2%和26.4%，差异有统计学意义。

标准淋巴清扫范围应扩大

　　医学界对于进展期胃癌的淋巴结清扫到底该如何进行已经争论了半个多世纪。目前，廓清至胃周第二站淋巴结(D2)被认为是进展期胃癌根治术式的标准范围，但是胃癌D2淋巴结清扫的具体范围仍有争议。

　　我们追溯医院近5000例随访率达93%的胃癌病例数据库资料，对于D2淋巴结清扫术范围进行了更深入的探索和研究。

　　No.12a淋巴结转移是胃癌的独立预后因素。在分析了247例胃癌No.12a淋巴结情况后，发现其转移率为18.2%（45/247）。转移与否与较差的临床病理类型、较晚的肿瘤分期及预后不良有关。

　　胃癌合并No.12a淋巴结转移的预后与合并第二站淋巴结转移者相近。进一步统计分析显示T分期、N分期、D1站淋巴结转移（No.3、No.5、No.6）是影响No.12a淋巴结转移的独立因素。因此，我们认为No.12a淋巴结应归为D2站淋巴结。

　　此外，我们还总结了138例远端胃癌患者的数据，发现No.12b和12p组淋巴结的转移率分别为8.2%和10.9%，肝十二指肠立体脉络化清扫组的5年生存率优于未清扫组（P= 0.16）。

　　目前，日本胃癌规约将肝十二指肠韧带淋巴清扫限定为12a清扫，但我们认为12a、12b、12p是个立体化的淋巴网，仅仅清扫12a是不够的，12组的清扫应包括12a、12b、12p的立体清扫。

保脾淋巴清扫值得尝试

　　胃中上部癌脾门淋巴结转移率约为10%，为了有效地清除脾动脉和脾门周围的淋巴结，传统方法将脾脏连同此淋巴结一同切除。

　　我们先后3次对胃癌数据库资料进行分析，以研究脾切除术在胃癌中的意义。具体研究为：

　　1.1994年7月至2001年12月间79例中上部胃癌行根治性全胃切除术患者的临床病理资料显示，保脾组患者术后生存期显著优于脾切除组，且多因素分析提示保脾是影响预后的独立因素，差异有统计学意义。

　　2.1994年6月至2004年3月间692例胃癌手术患者（其中在胃癌D2、D3手术基础上联合脾脏切除45例）的研究结果发现，Ⅰ、Ⅱ期胃癌切除脾脏者预后不良，Ⅲ、Ⅳ期则差异无统计学意义。

　　3.我们还回顾分析了1994年7月到2003年12月的108例SiewertII、III型食管胃结合部癌根治术的患者，结果显示脾门淋巴结转移率16.7%，术后总体5年生存率保脾组显著优于脾切除组，该结果发表于国外知名肿瘤外科杂志Annals of SurgicalOncology上，并在文中首次详细介绍了托出式保留脾脏的脾门淋巴结清扫术式，后被广泛推广。

　　目前，保脾的胃癌根治术已经纳入日本、韩国和中国的胃癌治疗指南。

腹主动脉旁淋巴清扫仍需研究

　　胃癌腹主动脉旁淋巴结转移被认为是胃癌远期转移（Ⅳ期），是目前治疗的难点。是否做腹主动脉旁淋巴结治疗性清扫（PAND）仍存争议。

　　近年来临床实践发现，多学科综合治疗模式可明显改善胃癌患者的预后。我们回顾性分析发现，进展期胃癌怀疑PAN转移患者单纯D2与D2﹢ PAND手术的比较，D2﹢PAND组的5年生存率（43.7%）显著高于D2组（31.8%）。因此，我们提出孤立的腹主动脉旁淋巴结转移病例实行治疗性PAND可以改善预后。

　　基于以上临床工作经验，我们在中山大学5010项目的资助下，开展更大规模的前瞻性多中心随机对照研究，希望进一步明确腹主动脉旁淋巴结清扫联合化疗对改善胃癌患者预后的价值。