【继续教育园地】早产儿生后体格生长评价

昵称31144712 2019-04-17

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本文刊于：中华儿科杂志,2019,57(4): 318-320

作者：熊菲毛萌

单位：四川大学华西第二医院

摘要

随着医疗技术水平的提高，早产儿的存活率逐渐增加。营养管理是促进早产儿适宜追赶生长、保障神经系统发育以及远期健康的重要医疗手段，而早产儿生后体格生长评价是用以监测、干预早产儿生后健康和营养状况的最简便、经济、无创的方法，对科学的个体化喂养方案、营养干预策略的制定和效果评价、生后疾病的风险预测等都具有重要的临床意义。

由于早产儿成熟度低及存在不同程度的宫内不良因素影响，生后面临生长偏离、发育落后以及感染性疾病等问题，同时早产也是5岁以下儿童死亡的主要原因。据世界卫生组织统计，有效的干预措施可避免2/3的早产儿死亡，降低并发症的发生率，而促进生后早期体格生长和神经系统发育以弥补宫内损失是改善其日后健康和生活质量的关键，科学的营养管理是其中一项重要的干预手段^[^1]。我国早产儿人数居世界第2位，随着围生医学和重症监护技术的不断进步，越来越多小胎龄、低出生体重的早产儿得以存活，而合理喂养就成为提高早产儿生命质量的重要工作之一。2016年中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组、新生儿学组发表了'早产、低出生体重儿出院后喂养建议'，为规范早产儿营养管理提供了合理的建议^[^2]。体格生长评价是衡量其营养状况的最基本方法，通过定期生长监测，不仅有利于早期发现早产儿是否发生生长偏离，从而促进生后适宜的追赶生长，同时也对科学的个体化喂养方案、营养干预策略的制定和效果评价、生后疾病的风险预测等都具有重要的临床意义。因此，掌握早产儿正确的体格生长评价是早产儿保健管理中的重要环节。

一、基本概念

1．早产儿校正月（年）龄：

早产儿体格生长的评价应根据校正年龄，即以胎龄足40周（以孕早期超声检查胎儿双顶径和股骨长等指标确定的预产期）为起点计算校正后的年龄为基础进行生后体格生长评价。校正年龄计算方法，校正月龄=实际月龄-早产周数，早产周数=足月胎龄-出生胎龄。举例如下，某胎龄32周早产儿，如果实际年龄为生后5月龄；早产周数=足月胎龄-出生胎龄，即：40周-32周= 8周（2月龄）；校正月龄=实际月龄-早产周数，即：5月龄（20周）-2月龄（8周）= 3月龄（12周）。该早产儿校正月龄为3个月，评价该5月龄的早产儿时应与3月龄正常婴儿的生长标准来进行比较。

由于早产儿体重、身长、头围的追赶生长模式不同，因此允许早产儿体格生长有一定的'落后'年龄范围，但对在一定年龄范围后仍有生长落后的早产儿就需要给予必要的临床干预。早产儿体重评价可校正至24月龄（早产儿校正年龄），身长（身高）评价可校正至40月龄（早产儿校正年龄），头围评价可校正至18月龄（早产儿校正年龄）^[^3]。

2．体格生长评价原则：

正确评价早产儿的体格生长必须做到以下几点。（1）选择适宜早产儿的体格生长指标。最重要和临床最常用的体格生长指标为体重、身高（身长）、头围、坐高（顶臀长）、胸围。临床上还可以根据早产儿的具体情况，选择其他重要的体格生长指标，如皮褶厚度，是推断全身脂肪含量、判断瘦体质、皮下脂肪储备情况的一项重要指标，对超重、肥胖的型别判断和干预提供重要依据^[^4]；腰围作为反映中心性肥胖的重要指标，体现了内脏脂肪的储备情况等^[^5]。（2）选择适合的测量工具及采用规范的测量方法。准确的测量数据是体格生长评价的基础，特别需要强调的是，测量工具为计量工具，需要定期校准；测量者需要对测量方法进行规范培训；而被测的儿童尽量做到在同一地点、同一测量工具上进行测量。儿童保健医生在进行体格生长评价的同时一定要对测量工具的性质做全面了解，从而具备对体格测量数据进行全面评估的临床技能。（3）选择恰当的参考人群值。目前国际上对早产儿体格生长评价按照胎龄40周前和40周后采用不同的方法。胎龄40周前使用2013年修订后的Fenton早产儿生长曲线图（分性别）进行评价（可使用至校正胎龄50周）^[^6]（图1、图2）。胎龄40周后按照校正年龄参照同龄正常儿童的生长标准进行评价，与群体的横向比较可采用2006年世界卫生组织儿童生长标准，与个体的横向比较也可采用2015年我国儿童生长标准。（4）生长监测频率按照2017年我国'早产儿保健规范'定期进行生长监测^[^7]。低危早产儿建议出院后至校正6月龄内每1~2个月随访1次，校正7~12月龄内每2~3个月随访1次，校正12月龄后至少每半年随访1次，若在随访过程中发现生长偏离，可根据随访结果酌情增加随访频率；高危早产儿建议出院后至校正1月龄内每2周随访1次，校正1~6月龄内每1个月随访1次，校正7~12月龄内每2个月随访1次；校正13~24月龄内，每3个月随访1次；校正24月龄后每半年随访1次。根据随访结果酌情增加随访次数。校正12月龄后，连续2次生长发育评估结果正常，可转为低危早产儿管理。（5）追赶生长概念为生理情况下，婴儿在既定轨道上生长受到遗传、营养和环境等多因素调控。在生长发育过程中，如果受到某些病理因素如营养不良或疾病等影响，会导致生长缓慢，偏离正常轨道，一旦去除不良因素，则会出现生长加快，逐渐接近或回到既定的个体生长轨道上，这种生长加速的过程称为追赶生长。目前国内外对追赶生长的标准定义不统一，但大致认为生长水平超过第3百分位为有追赶生长，也有文献报道以Z评分差异≥0.67定义为出现追赶生长^[^8]。

图1 Feton早产男婴生长曲线

图2 Feton早产女婴生长曲线

二、体格生长的具体评价内容

早产儿的体格生长评价内容同正常儿童，仍然包括生长水平（横向与群体比较评价）、生长速度（纵向个体比较评价）和匀称度（身体各部比例比较）评价。

1．生长水平：

将某一年龄时点所获得的某单项体格生长测量值与参考人群比较，得到该儿童在同年龄、同性别人群中所处的位置，即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平。所有的单项体格生长指标，如体重、身高（长）、头围、胸围等均可以进行生长水平评价。

由于群体的体格生长指标分布多为正态或偏态分布，因此统计学方法多采用百分位数法、均值离差法、中位数法和标准差离差法[Z评分，Z评分=（测量值-均值）/标准差]表示。以±2s或第3~97百分位或Z评分-2~+2之间视为正常范围，也可用等级法表示评价结果。在和家长解释生长水平评价结果时，常用五等级划分法，而不应该使用'是否达标'等不规范的医学用语。

2013年修订后的Feton早产儿生长曲线图（分性别）可对早产儿生长评价至校正胎龄50周，也可在网址http：//ucalgary.ca/fenton输入早产儿的生长指标进行Z评分和百分位的实际评估。但需要强调的是，Feton早产儿生长曲线是在欧美发达国家早产儿体格生长的监测基础上进行描绘的，人种、地区、胎数等因素也是影响早产儿生后生长的重要因素之一，故我国早产儿应尽早制定相应的本国早产儿生长指标。校正胎龄40周后可按校正胎龄采用2006年世界卫生组织儿童生长标准或2015年我国儿童生长标准进行生长水平评价。

2．生长速度：

对某一单项体格生长指标进行定期连续测量，所获得的该项指标在一定时间内的增长值即为该儿童此项体格生长指标的生长速率。

早产儿校正胎龄40周前可参照正常胎儿在宫内的生长速率进行评价，但由于胎儿在宫内的生长是非匀速的，因此需要参考早产儿校正胎龄进行生长速度的评估^[^9]。2006年世界卫生组织儿童生长标准或2005年我国儿童生长标准中有纵向生长数据，但数据均来自健康足月儿的生长速率，由于早产儿生后有追赶生长，故在追赶生长期间应超过足月儿的标准，以达到在适宜的年龄范围内实现适宜的追赶生长。纵向生长速率可参照参考文献[10]。

针对适宜追赶生长的定义目前国内外尚无统一标准，但一般认为适于胎龄早产儿体重、身长、头围达到校正年龄的第25~50百分位、小于胎龄早产儿>第10百分位即为追赶生长满意。早产儿追赶生长的最佳时期为生后第一年，大部分适于胎龄早产儿能在2年内追赶上同龄的婴幼儿，仅有少部分小于胎龄早产儿不能实现追赶生长。为避免成年期代谢性综合征等慢性疾病的发生，早产儿应避免在生后头3个月内快速追赶生长^[^8]。

临床工作中以生长曲线表示生长速度最为简单和直观。其中将第3、25、50、75、97百分位定为5条主百分位数线，其中2条临近主百分位数线相当于1 s。在临床应用时，首先需要根据早产儿的校正月龄、性别和参照人群标准选择适当的生长曲线图；在图上描绘横坐标（校正年龄）和纵坐标（体格生长指标的测量值）的交点，即为该项体格生长指标的生长水平，将连续数次定期监测的描绘点进行曲线连接即获得该早产儿体格生长指标的生长轨道。通过在生长曲线图上进行描绘，可以很直观地了解生长速度，早期发现生长偏离，对于跨1~2条主百分位数线的早产儿应及时寻找可能的原因，进行营养干预等诊治。受到遗传、环境等因素影响，体格生长存在很大的个体差异性，通过生长曲线的描绘可以很容易的观察到多数早产儿既定的生长轨道，从而避免过多的强化营养。

3．匀称度：

包括体形匀称度和身材匀称度。（1）体形匀称度：2岁以内儿童的消瘦和超重肥胖最常用的评价指标是身长的体重，≥2岁的儿童超重和肥胖的评价可采用年龄的体质指数（body mass index-for-age，BMI），BMI=体重（kg）/身高（m²）。对于早产儿而言，应注意避免身长的体重或BMI>第90百分位。（2）身材匀称度：以坐高（顶臀长）/身高（长）的比值反映下肢的生长状况，主要用于生长迟缓的鉴别诊断（判断是否匀称）。

三、早产儿体格生长评价的临床意义

1．为早产儿营养管理提供临床依据：

早产儿生后科学的营养管理不仅关系到早产儿的体格生长，而且影响神经系统的发育，并与成年期健康息息相关。体格生长评价方法简单、安全，能动态反映总体营养状况，为早产儿科学的营养管理提供真实有效的临床依据，从而促进早产儿适宜的追赶生长，及早发现生长偏离，避免发生代谢综合征等慢性疾病。

2．提供早产儿脑发育异常的早期预警：

早产儿头围的生长不仅能帮助评估营养状况，而且在一定程度上反映了脑发育的情况，对神经发育预后具有重要预测价值。如通过头围是否出现追赶生长及生长速度的评价可用于小头畸形、脑积水等神经系统疾病的早期筛查，结合发育行为等评估，对早产儿脑发育异常可以进行早期发现和干预。

3．为早产儿体格生长异常提供转诊标准：

体格生长评价结果并不能等同于临床上的病因诊断。当早产儿出现体格生长评价异常时，应结合早产儿胎龄、生后各器官系统的发育等情况进行综合评估，必要时需及时转诊至上一级医院的儿童保健科或相关专科进行进一步检查和诊治。

综上所述，体格生长评价是评价早产儿生后追赶生长是否适宜的直接方法，并为营养管理、喂养指导、健康结局预测提供科学依据。因此，掌握早产儿体格生长评价是早产儿规范化管理工作中的重要环节。

选择题（单选）

1．评定早产儿生长以体重最敏感，因为它代表了

A.生长发育的速度

B.体重的总和