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是不是对指南失望了？嫌指南“废话”太多？中国心力衰竭诊断和治疗指南2018，是一部很有情怀的指南，或许是因为咱们不是心内科的，我觉得写得很好，平时搞不明白的东西，这里都有答案，非常值得一看的指南！ China—HF研究显示，住院心衰患者的病死率为4.1％。 心衰分类 EF正常的心衰，非常常见，所以，以后看到EF值不低，可以默默的感叹临床思维了！ 心衰的病因 病人为什么莫名其妙的心衰？或许我们没有完全了解心衰的奇葩病因！ 肥胖、营养不良、应激、心动过速等等等都会伤心！ 心衰诊断 心衰患者一般有心电图异常，心电图完全正常的可能性极低。 BNP<100ng／L、NT—proBNP<300ng／L时通常可排除急性心衰。 BNP<35ng／L、NT—proBNP<125 ng／L时通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特异度较急性心衰低。 诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层： 50岁以下的患者NT—proBNP水平>450 ng／L 50岁以上>900 ng／L 75岁以上应>1800 ng／L 肾功能不全(肾小球滤过率<60 ml／min)时应>1200 ng／L。 左心室肥厚、贫血、严重全身性疾病、脓毒症、严重烧伤和卒中等均会导致利钠肽（BNP）水平增高，尤其是房颤、高龄和肾功能不全。 超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术，建议多参数综合评估。 6分钟步行试验： 6分钟步行距离<150 m为重度心衰，150~450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰。 磁共振与心衰 预防 在急性心肌梗死后尽早使用ACEI／ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，可降低心衰住院率和死亡率。 所有无症状的EF降低的患者，为预防或延缓心衰发生，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂。 EF降低的慢性心衰的治疗 一般治疗 限钠(<3 g／d)有助于控制心功三、四级心衰患者的淤血症状和体征。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g／d。 一般不主张严格限制钠摄人和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。 轻中度症状患者常规限制液体并无益处。 对于严重低钠血症(血钠<130mmol／L)患者水摄人量应<2 L／d。 利尿：体重每天减轻0.5—1.0 kg为宜。 托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。 ACEI 心衰：新药 β受体阻滞剂 严重心动过缓(<50次／min)、严重低血压(收缩压<85 mmHg)和休克，出现二度及以上房室传导阻滞时，应停用。
中医中药治疗 芪苈强心胶囊，可能有效。 药物治疗推荐
药物治疗流程
EF未降低的慢性心衰的治疗 这个章节写的一般，搞不明白还是看教材比较靠谱！因为很多还在研究，指南写的模棱两可！ 临床研究未能证实ACEI／ARB、β受体阻滞剂能改善HFpEF（EF正常心衰）患者的预后和降低病死率。 对EF≥45％，BNP升高或1年内因心衰住院的HFpEF（EF正常）患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险。 顽固性心衰 不好治疗！ 还是那句话，找原因，实在不行就放大招！ 比如，心脏移植！电视剧里面有很多！
急性心衰 急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个月的再住院率约50％，5年病死率高达60％。 治疗 无明显低血容量因素(如大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄人液体量一般宜在1 500 ml以内，不要超过2000 ml。 保持每天出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡为1 000—2 000 ml／d，甚至可达3 000～5 000ml／d，以减少水钠潴留，缓解症状。 3—5 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。 利尿剂反应不佳或抵抗的处理：
(1)增加襻利尿剂剂量； (2)静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收； (3)2种及以上利尿剂联合使用，如在襻利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂，也可加用血管加压素V2受体拮抗剂； (4)应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确； (5)纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量； (6)超滤治疗。 血管扩张药： 收缩压<90 mmHg或症状性低血压患者，禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。 硝普钠(使用不应超过72 h)停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以避免反跳现象。
正性肌力药物：适用于低血压(收缩压<90 mmHg)和／或组织器官低灌注的患者。 心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压。
非药物治疗
急性心衰治疗流程
心衰与合并症 心衰合并高血压 将血压控制在130／80 mmHg以下。 降压药物优选ACEI／ARB和β受体阻滞剂 血压仍不达标可联合利尿剂和／或醛固酮受体拮抗剂 若血压还不达标，可联合使用氨氯地平或非洛地平（最后选择）！ 心衰合并糖尿病 二甲双胍可降低心衰患者全因死亡率和心衰住院率。 建议二甲双胍作为糖尿病合并慢性心衰患者一线用药。 噻唑烷二酮类(罗格列酮和吡格列酮)可引起水钠潴留、增加心衰恶化或住院风险，应避免用于慢性心衰患者。 心衰合并贫血与铁缺乏症 心功能Ⅱ～Ⅲ级的HFrEF（EF降低的心衰）且铁缺乏，静脉补充铁剂有助于改善活动耐力和生活质量。 心衰伴贫血的患者，使用促红细胞生成素刺激因子不能降低心衰死亡率，反而增加血栓栓塞的风险。 心衰合并肺部疾病 心衰合并COPD的患者或怀疑有气道高反应的患者，建议使用心脏选择性β1受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔。 对哮喘稳定期的HFrEF患者（（EF降低的心衰）），可考虑在专科医生的密切监护下，从小剂量开始应用，同时密切观察气道阻塞症状。 心衰合并睡眠呼吸暂停 持续气道正压通气治疗有助于改善睡眠质量和白天嗜睡情况。 心功能Ⅱ一Ⅳ级的HFrEF患者伴有中枢性睡眠呼吸暂停时，给予伺服通气会增加患者的死亡率。 适应性伺服通气（adaptive servo －ventilation，ASV）：根据通气的变化，自动适应性按需调节通气量和必要时的自动发放正压通气，动态调节压力工作范围，使患者的通气频率和潮气量始 终处于平稳的规律状态。 国内的研究，伺服通气在心力衰竭伴中枢性呼吸暂停的治疗上取得不错的效果。 国外的研究，适应性伺服通气，治疗伴中枢性睡眠呼吸暂停的射血分数降低心力衰竭，增加死亡风险。 没办法，论文大跃进时代的中国的研究：国外有效，我们就有效；国外无效，我们就无效；国外有效，我们无效，修改数据..... 国内有效，国外无效，尴尬！ 妊娠合并心衰 注意部分药物妊娠期禁用，如存在胚胎毒性的ACEI、ARB、ARNI、醛固酮受体拮抗剂、阿替洛尔。 β受体阻滞剂、地高辛、利尿剂、硝酸酯类和肼苯哒嗪可酌情使用。 利尿剂可能引起胎盘血流量下降，如无肺淤血表现应避免妊娠期应用。 密切监测下应用β受体阻滞剂，并逐渐增加至最大耐受剂量。 围生期心肌病对β受体激动剂非常敏感，需尽量避免应用，选择正性肌力药物时可考虑左西孟旦。 是不是有点头晕？ 心衰的治疗需持续至左心室功能完全恢复后至少6个月并逐渐减停。 围生期心肌病的患者可考虑溴隐亭治疗，以停止泌乳、促进左心室功能恢复，但溴隐亭应与预防性或治疗性抗凝药物联用使用。 LVEF明显降低的围生期心肌病患者需考虑预防性抗凝治疗。 泌乳和哺乳的代谢消耗大，严重心衰患者可考虑停止母乳喂养，可考虑使用溴隐亭以停止泌乳。 心衰出院后
参考文献：周颖玲 , 钟琪 . 适应性伺服通气治疗伴中枢性睡眠呼吸暂停的射血分数降低心力衰竭增加死亡风险[J]. 循证医学, 2017. 相关阅读 娱乐 3D医学视频心衰概述旗袍女神周婷-尽显婀娜多姿,风韵十足！ 古今中外，穿旗袍最优雅的女人！ 心衰慎看！ 冰雪奇缘2，预告片
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