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星期六 2019年4月20日 不忘初心，砥砺前行！ 致医生同行： 欢迎订购《指南解读》会员 致通情达理的癌症家庭： A.单次咨询：300元，请加微信：30842121 B.肿瘤管家，全程指导；患者抗癌，家人防癌。 注：经济困难者酌情减免！ 胃癌临床实践指南
全身治疗原则（GAST-F） GAST-F,1/12 全身治疗原则 英文版 中文版 ●推荐用于晚期食管和食管胃结合部（EGJ）腺癌、食管鳞癌和胃腺癌的化疗方案可以互换使用（除非另有注明）。 ●化疗方案应该根据功能状态、内科合并症和毒性反应等情况来选择。 ●HER2过表达的转移性腺癌，化疗方案中应加入曲妥珠单抗。 ●晚期胃癌患者首选两种细胞毒药物联合给药方案，因其毒性相对较低。而三种细胞毒药物联合给药方案，应仅用于全身状况适宜（PS评分好）并能够经常接受毒性评估的患者。 ●如果有证据支持毒性更低并且疗效不受影响时，可以优选（根据指征）1类证据方案的改良方案或使用2A或2B类证据的方案。1 ●任何方案的剂量和给药计划若不是来自1类证据，则只作为一种建议，应根据具体情况进行适当修改。 ●允许根据获取药物的能力、临床实践中的偏好和禁忌证来改变细胞毒药物的组合及给药计划。 ●对于局限性胃癌，首选围手术期化疗2,3或术后化疗加放化疗4。 ●术后化疗推荐在初始行D2淋巴结清扫后进行。5,6（见手术原则GAST-C） ●在辅助治疗背景下，当化疗或放化疗完成后，应当对患者监测所有可能发生的长期的治疗相关并发症。 参考文献： 见上方英文版。 GAST-F,2/12 新辅助治疗方案和辅助治疗方案 英文版 中文版 围手术期化疗 首选方案 ●氟尿嘧啶类+奥沙利铂a ●氟尿嘧啶c+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛（FLOT）b（1类证据）1 其它推荐方案 ●氟尿嘧啶+顺铂（1类证据）2 术前放化疗 （输注氟尿嘧啶c可用口服卡培他滨替代） 首选方案 ●氟尿嘧啶+奥沙利铂（1类证据）3,4 ●氟尿嘧啶+顺铂（1类证据）5,6 ●氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）+紫杉醇（2B类证据）7 其它推荐方案 ●紫杉醇+卡铂（2B类证据）8 术后放化疗 （用于手术未达D2淋巴结清扫的患者，见手术原则[GAST-C]） ●在氟尿嘧啶为基础的放化疗前和放化疗后给予氟尿嘧啶类化疗（输注氟尿嘧啶c或口服卡培他滨）9 术后化疗 （用于初始接受D2淋巴结清扫的患者，见手术原则[GAST-C]） ●卡培他滨+奥沙利铂d（1类证据）10 用于肿瘤无法切除的患者的放化疗方案 （输注氟尿嘧啶c可用口服卡培他滨替代） ●氟尿嘧啶+奥沙利铂3,4 ●氟尿嘧啶+顺铂5,6 ●氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）+紫杉醇（2B类证据）7 脚注： a.使用这种方案和给药计划是基于已发表文献和临床实践的推断。 b.由于毒性的原因，三药方案仅推荐用于全身状况适合的一些选择性患者。 c.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。 d.在这种情况下，顺铂不可与奥沙利铂互换使用。
GAST-F,3/12 无法切除的局部晚期、复发或转移性胃癌的全身治疗方案 英文版 中文版 无法切除的局部晚期、复发或转移性胃癌的全身治疗（没有局部治疗的指征） ●对于HER2过表达的转移性腺癌患者，曲妥珠单抗应加入到一线化疗方案中（见病理检查和生物标志物检测原则[GAST-B]） ►与“氟尿嘧啶类和顺铂”联用（1类证据）11 ►与其它化疗药物联用（2B类证据） ►曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联用 一线治疗 ●两种细胞毒药物联合给药的方案因其毒性较低而作为首选。 ●三种细胞毒药物联合给药方案应仅用于全身状况适宜（PS评分好）并且能够经常接受毒性评估的患者。 首选方案 ●氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶c或卡培他滨）+顺铂12-15（1类证据） ●氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶c或卡培他滨）+奥沙利铂13,16,17（1类证据） 其它推荐方案 ●紫杉醇+顺铂或卡铂18-20 ●多西他赛+顺铂21,22 ●氟尿嘧啶类14,23,24（氟尿嘧啶c或卡培他滨） ●多西他赛25,26 ●紫杉醇27,28 ●氟尿嘧啶c,e+伊立替康29 ●DCF改良方案 ►多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶c,30 ►多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶31 ►多西他赛+卡铂+氟尿嘧啶（2B类证据）32 ●ECF（表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶）（2B类证据）33 ●ECF改良方案（2B类证据）34,35 ►表柔比星+奥沙利铂+氟尿嘧啶 ►表柔比星+顺铂+卡培他滨 ►表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨 脚注： c.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。 e.在含伊立替康的方案中，卡培他滨不能与氟尿嘧啶互换使用。 GAST-F,4/12 无法切除的局部晚期、复发或转移性胃癌的全身治疗方案 英文版 中文版 二线或二线以上治疗 ●方案的选择取决于之前的治疗方案和全身状况（PS） 首选方案 ●雷莫芦单抗+紫杉醇（1类证据）36 ●多西他赛（1类证据）25,26 ●紫杉醇（1类证据）27,28,37 ●伊立替康（1类证据）37-40 ●三氟胸苷+tipiracil（1类证据）41 ►用于三线或三线以上治疗 ●氟尿嘧啶c,e+伊立替康38,42,43 ●帕博利珠单抗 ►用于MSI-H或dMMR肿瘤的二线治疗或二线以上治疗44,45 其它推荐方案 ●雷莫芦单抗（1类证据）46 ●伊立替康+顺铂16,47 ●帕博利珠单抗 ►用于PD-L1阳性腺癌的三线或三线以上治疗f,48 ●多西他赛+伊立替康（2B类证据）49 脚注： c.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。 e.在含伊立替康的方案中，卡培他滨不能与氟尿嘧啶互换使用。 f.哌姆单抗被批准用于PD-L1表达水平≥1（用经过FDA认证的检测手段确定）的患者。 GAST-F,5/12 围手术期化疗方案和给药计划g 英文版 中文版 首选方案 氟尿嘧啶类+奥沙利铂 （术前3周期+术后3周期） 奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1 亚叶酸钙 400 mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶 400 mg/m2 静脉推注 d1 氟尿嘧啶 1200 mg/m2 每天24小时持续静脉输注 d1,d2 每14天为一个周期16 奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1 亚叶酸钙 200 mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶 2600 mg/m2 持续静脉滴注24小时 d1 每14天为一个周期13 卡培他滨 1000 mg/m2 PO BID d1-14 奥沙利铂 130 mg/m2 IV d1 每21天为一个周期17 氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛（FLOT） （术前4周期+术后4周期） 氟尿嘧啶 2600 mg/m2 持续静脉滴注24小时 d1 亚叶酸钙 200 mg/m2 IV d1 奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1 多西他赛 50 mg/m2 IV d1 每14天为一个周期1 其它推荐方案 氟尿嘧啶+顺铂 （术前4周期+术后4周期） 氟尿嘧啶 2000 mg/m2 持续静脉滴注48小时 d1-2 顺铂 50 mg/m2 IV d1 每14天为一个周期 脚注： c.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。 g.全身治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。
GAST-F,6/12 术前放化疗方案和给药计划g 英文版 中文版 首选方案 氟尿嘧啶+奥沙利铂 奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1 亚叶酸钙 400 mg/m2 d1 氟尿嘧啶 400 mg/m2 静脉推注 d1 氟尿嘧啶800 mg/m2每天24小时持续静脉滴注 d1和d2 每14天为一周期，与放疗同步3周期3,h 卡培他滨+奥沙利铂 奥沙利铂85 mg/m2 IV d1、d15和d29 卡培他滨625 mg/m2 PO BID d1-5 每周1次×5周51 氟尿嘧啶+顺铂 顺铂 75-100mg/m2 IV d1,d29 氟尿嘧啶 750-1000 mg/m2每天24小时持续静脉滴注 d1-4和d29-32 每35天为一周期5 顺铂15 mg/m2 IV d1-5 氟尿嘧啶800mg/m2 每天24小时持续静脉滴注 d1-5 每21天为一周期×2周期6 卡培他滨+顺铂 顺铂30 mg/m2 IV d1 卡培他滨800 mg/m2 PO BID d1-5 每周1次×共5周52 紫杉醇+氟尿嘧啶类 紫杉醇45-50 mg/m2 IV d1，每周一次 氟尿嘧啶300 mg/m2每天24小时持续静脉滴注 d1-5 每周1次×5周7 紫杉醇45-50 mg/m2 IV d1 卡培他滨625-825 mg/m2 PO BID d1-5 每周1次×5周7 其它推荐方案 紫杉醇+卡铂 紫杉醇50mg/m2 IV d1 卡铂AUC 2 IV d1 每周1次×5周8 脚注： g.全身治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。 h.该方案可基于患者的具体情况个体化和/或减弱使用。
GAST-F,7/12 术后放化疗和术后化疗方案和给药计划g 英文版 中文版 术后放化疗（用于手术未达D2淋巴结清扫的患者） 氟尿嘧啶（静脉推注）+亚叶酸钙（1类证据）9,54 第1周期在放疗前，第3、4周期在放疗后 亚叶酸钙 20 mg/m2静脉推注 d1-5 氟尿嘧啶425 mg/m2 静脉推注 每日一次 d1-5 每28天为一周期 第2周期（与放疗同步） 亚叶酸钙 20 mg/m2静脉推注 d1-4和d31-33 氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注 每日一次 d1-4和d31-33 每35天为一周期 指南专家组认为INTERGROUP 0116试验9,54奠定了术后辅助化放疗的基础。然而，专家组由于担心相关毒性，并不推荐上述细胞毒药物的特定剂量或给药计划。专家组推荐由以下改良方案的其中一个替代： ●放化疗前1周期，放化疗后2周期 卡培他滨750-1000 mg/m2 PO BID d1-14 每28天为一周期55 ●放化疗前2周期，放化疗后4周期 亚叶酸钙 400 mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注d1 氟尿嘧啶1200 mg/m2 46小时持续静脉滴注 d1,2 每14天为一周期 与放疗同步 氟尿嘧啶200-250 mg/m2每天24小时持续静脉滴注 d1-5或d1-7 每周一次×5周56 与放疗同步 卡培他滨625-825 mg/m2 PO BID d1-5或d1-7 每周一次，共5周57 术后化疗（用于初始接受D2淋巴结清扫的患者） 卡培他滨+奥沙利铂 卡培他滨1000 mg/m2 PO BID d1-14 奥沙利铂130 mg/m2 IV d1 每21天为一周期，共8周期10 脚注： g.全身治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。
GAST-F,8/12 远处转移或局部晚期胃癌（无局部治疗指征）的一线全身治疗 英文版 中文版 一线治疗 曲妥珠单抗（联合化疗） 在第1周期的第1天，给予曲妥珠单抗负荷量8mg/kg IV，然后 曲妥珠单抗6mg/kg IV，每21天给药一次11 或 在第1周期的第1天，给予曲妥珠单抗负荷量6mg/kg IV，然后 曲妥珠单抗4mg/kg IV，每14天给药一次 首选方案 氟尿嘧啶+顺铂 顺铂75-100 mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶750-1000mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1-4 每28天为一周期12 顺铂50 mg/m2 IV d1 亚叶酸钙 200 mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶2000 mg/m2 24小时持续静脉输注 d1 每14天为一周期13,14 顺铂80 mg/m2 IV d1 卡培他滨1000 mg/m2 PO BID d1-14 每21天为一周期15 氟尿嘧啶类+奥沙利铂 奥沙利铂85mg/m2 IV d1 亚叶酸钙400 mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶400 mg/m2 静脉推注 d1 氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1和d2 每14天为一周期16 奥沙利铂85mg/m2 IV d1 亚叶酸钙200 mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶2600 mg/m2 24小时持续静脉输注 d1 每14天为一周期13 卡培他滨1000 mg/m2 PO BID d1-14 奥沙利铂130mg/m2 IV d1 每21天为一周期17 其它推荐方案 紫杉醇+顺铂或卡铂 紫杉醇135-200mg/m2 IV d1 顺铂75 mg/m2 IV d2 每21天为一周期18 紫杉醇90mg/m2 IV d1 顺铂50 mg/m2 IV d1 每14天为一周期19 紫杉醇200mg/m2 IV d1 卡铂 AUC 5 IV d1 每21天为一周期20 多西他赛+顺铂 多西他赛70-85mg/m2 IV d1 顺铂70-75 mg/m2 IV d1 每21天为一周期21,22 氟尿嘧啶类 亚叶酸钙 400 mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注d1 氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1和d2 每14天为一周期14 氟尿嘧啶800 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1-5 每28天为一周期23 卡培他滨1000-1250mg/m2 PO BID d1-14 每21天为一周期24 脚注： g.全身治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。
GAST-F,9/12 远处转移或局部晚期胃癌（无局部治疗指征）一线全身治疗的其它方案（续） 英文版
中文版 紫杉类 多西他赛75-100mg/m2 IV d1 每21天为一周期25,26 紫杉醇135-250mg/m2 IV d1 每21天为一周期27 紫杉醇80mg/m2 IV d1 每周一次 每28天为一周期28 氟尿嘧啶+伊立替康 伊立替康180mg/m2 IV d1 亚叶酸钙400 mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注d1 氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1和d2 每14天为一周期29 DCF改良方案 多西他赛40mg/m2 IV d1 亚叶酸钙400 mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶400 mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶1000 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1和d2 顺铂40mg/m2 IV d3 每14天为一周期30 多西他赛50mg/m2 IV d1 奥沙利铂85mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1和d2 每14天为一周期31 多西他赛75mg/m2 IV d1 卡铂AUC 6 IV d2 氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1-3 每21天为一周期32 ECF 表柔比星50mg/m2 IV d1 顺铂60mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶200 mg/m2 每天24小时持续静脉输注 d1-21 每21天为一周期33 ECF改良方案 表柔比星50mg/m2 IV d1 奥沙利铂130mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1-21 每21天为一周期34,35 表柔比星50mg/m2 IV d1 顺铂60mg/m2 IV d1 卡培他滨625mg/m2 PO BID d1-21 每21天为一周期34,35 表柔比星50mg/m2 IV d1 奥沙利铂130mg/m2 IV d1 卡培他滨625mg/m2 PO BID d1-21 每21天为一周期34,35 脚注： g.全身治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。
GAST-F,10/12 晚期胃癌的二线/后续治疗方案和给药计划 英文版
中文版 首选方案 雷莫芦单抗+紫杉醇 雷莫芦单抗8mg/kg IV d1和d15 紫杉醇80mg/m2 IV d1,8,15 每28天为一周期36 紫杉醇类 多西他赛75-100mg/m2 IV d1 每21天为一周期25,26 紫杉醇135-250mg/m2 IV d1 每21天为一周期27 紫杉醇80mg/m2 IV d1 每周给药一次 每28天为一周期28 紫杉醇80mg/m2 IV d1,8,15 每28天为一周期37 伊立替康 伊立替康 250-350mg/m2 IV d1 每21天为一周期39 伊立替康 150-180mg/m2 IV d1 每14天为一周期37,38 伊立替康 125mg/m2 IV d1,8 每21天为一周期40 三氟胸苷+tipiracil* 三氟胸苷+tipiracil：起始剂量为35mg/m2，增加至单次最大剂量80mg（基于三氟胸苷成分），每日两次，d1-5和d8-12 每28天为一周期41 氟尿嘧啶+伊立替康 伊立替康 180mg/m2 IV d1 亚叶酸钙400 mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶400 mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1和d2 每14天为一周期38 帕博利珠单抗 （用于MSI-H或dMMR肿瘤的二线治疗或二线以上治疗） 哌姆单抗 200mg IV d1 每21天为一周期48 其它推荐方案 雷莫芦单抗 雷莫芦单抗8 mg/kg IV d1 每14天为一周期46 伊立替康+顺铂 伊立替康 65mg/m2 IV d1,8 顺铂 25-30mg/m2 IV d1,8 每14天为一周期16,47 帕博利珠单抗 （用于PD-L1阳性腺癌的三线治疗或三线以上治疗） 哌姆单抗 200mg IV d1 每21天为一周期48 多西他赛+伊立替康 多西他赛 35mg/m2 IV d1,8 伊立替康 50mg/m2 IV d1,8 每21天为一周期49 脚注： g.全身治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。
GAST-F,11/12 参考文献（1-28）
GAST-F,12/12 参考文献（29-57）
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