 半夏、生姜、甘草三泻心汤临床运用范围很广，运用得当，疗效卓著。但历代注家和《伤寒论》教材(成都中医学院主编64年版和湖北中医学院主编69年版)多以“寒热互结”、“寒热错杂”作为病机解释，笔者认为，这种解释，不够完善。谨呈管见如次: 三泻心汤是为太阳病误治而成的痞证而设，仲景并无“寒热互结”之说，其痞结的部位在中焦，历代都无异议，一致认为论中“心下痞鞭”的“心下”是指广义的胃，但对病因病机的分析，则多据三方皆由寒热药物组成而简单推论为“寒热互结”成痞。或将“寒热错杂”进一步解释为“上热下寒”(胃热脾寒或胃热肠寒)，然寒热互结之说，并不完善。此外还有不少注家看到生姜、甘草泻心汤证均有“腹中雷鸣下利“一症，认为下利属寒。泻心汤用芩、连清上，干姜温下解释上热下寒，所有这些，都尚有商榷的必要。 湖北中医学院主编的《金匮要略讲义》认为甘草泻心汤主治的狐惑病是“湿热积久，腐蒸气血成为瘀浊，治之甘草泻心汤助运中焦升降机能而化湿热”，可谓语中肯綮。元·戴元礼最早窥透仲景制泻心汤之秘旨，指出：“诸泻心方，取治湿热最当”，跳出了随文衍义地解释泻心方义的圈子，此说符合临床实际，可资法取。叶天士运用泻心法治疗痢疾同样是从“湿热”立论，认定下利乃湿热下迫所致。同时，此三方用芩、连苦寒清热燥湿，半夏、干姜辛温通阳燥湿，以方测证，也是明显针对湿热病因治疗的。 李东垣发挥仲景泻心汤补泻升降并用的治法，侧重调理患者的元气和机体的反应性，在升阳益胃泻火，纠正升降失调方面发展了泻心汤的方义，使我们进一步看到仲景泻心法尚有调补脾胃虚惫的一面。《伤寒论》三泻心汤多是为汗、下失误，损伤脾胃中气，出现呕、痞、下利等变证而设，其中，痞因中虚不运，湿热蕴结而成，若湿热上逆则呕，湿热下注则利。因而此呕并非单纯胃热，此利亦非肠寒，而是湿热阻滞中焦，导致胃肠气机紊乱的表现。总之，三泻心汤证既有湿热蕴结属实的一面，又有中虚不运属虚的一面，是邪实正虚的证侯。三方苦寒与甘温同用，正是一面清热燥湿，一面益气健中，更兼辛开苦降之用，完全切合病机，因此，是一组配伍缜密，疗效卓著的方子，个人体会，只要抓住湿热中虚这一基本病机，凡属脾胃气虚而湿热内结者(急慢性肠炎、痢疾、肝炎、溃疡病辨证属湿热中虚者)均可用泻心汤原方或略事加减而获效。其要领在于权衡中虚和湿热的轻重缓急适当的调整药味和药量。 叶桂、吴瑭本泻心汤类方义，化裁为清化湿热、散结开痞诸方，认为“辛可通阳，苦能清降”、“苦寒能清热除湿，辛通能开气宣浊”，以芩、连、姜、夏为基本药味，创辛通苦降法，通治湿热(痰热)，成为中医临床学中应用颇广的治疗法则。叶氏在《临证指南医案》中用于痰湿热痹阻的痞证，湿热阻滞的呕吐、反胃、胃痛，痰热阻遏上不能食，下不得便的“关格”，湿热疟疾，湿热痢疾，湿热困脾的“脾瘅”等。不论内伤外感，凡兼有湿热阻滞而以中焦病变为主的病症，都可加减治之。《温病条辨》一书对辛通苦降法颇多发挥，吴氏化裁半夏泻心汤，去参、姜、枣、草的甘补，加枳实、生姜和胃降逆，治湿温“呕甚而痞”；或加枳实、杏仁以宣降，治暑温痞证。并创人参泻心汤加白芍治疗“上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓”的湿温重危证。说明吴氏掌握了泻心汤类方之精义，且灵活自如地运用于临床。 (本文承李培生、朱曾柏老师斧正，特致谢忱) [成肇仁，原载《湖北中医杂志》1981年6期] |
|
|
