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1、感冒案 巩某某，女，82岁，2014年7月24日初诊。 老年体弱，卫外不固，动则汗出，经常感冒，30余年，倍受煎熬，药罐不倒，甚为苦恼。刻诊：恶风怕冷，自汗，动则汗如洗面，头裹毛巾，衣着六层，四肢微急，屈伸不利，手足发冷，小便不利，舌淡苔薄白，脉浮缓。体温36.3℃，血尿常规均正常。辨证：太阳中风，表证未解，阳虚液脱。治法：调和营卫，复阳固表。方药：桂枝加附子汤。药物组成：桂枝10g，白芍10g，炮附子10g，炙甘草6g，生姜3g，大枣10g。3剂，免煎剂，开水冲服，早晚空腹各1/2剂，日1剂。 2014年7月27日二诊：患者恶风怕冷减，汗止头轻，手足温，屈伸利，小便畅，舌淡苔薄，脉和缓。纵观脉证，患者阳复阴摄，继守前方加人参10g，麦冬10g，五味子10g，助以益气养阴，再进3剂，诸症悉平，沉痼得解，随访半年，感冒未发。 按：感冒是感受风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病。临床表现以恶寒或恶风发热，无汗或自汗，头身酸楚，鼻塞流涕，喷嚏咳嗽，脉浮为其特征。一般而言，感冒属轻浅之疾，只要能及时而恰当地治疗，可以较快痊愈，但年老体弱患者，更需脉证合参，精准投药。本案属老年体虚感冒(阳虚感冒)，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第20条云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”该患者正是由于经常感冒用药而致汗出太过而致阳虚漏汗，恶风怕冷，自汗，动则汗如洗面，阳虚不能温煦，则恶风怕冷，头身厚裹，手足不温，阴虚不足以濡，加之气化失司则四肢微急，屈伸不便，小便不利。正如《黄帝内经》曰：“膀胱者，川都之官，津液藏焉，气化则能出”。小便不利者，汗出之津液，阳气虚弱，不能施化。四肢者，诸阳之本也，四肢屈伸不便，亡阳而脱液也。故用桂枝汤调和营卫，加附子以复阳固表，方证相投，药到病除，多年顽疾，终告痊愈。 2、胃痛案 郭某某，女，56岁，2015年10月15日初诊。 患者胃痛隐隐，反复发作，缠绵不休5年余，曾做过3次胃镜检查，均诊断为慢性萎缩性胃炎。曾到焦作、郑州多所医院求治，效果不满意，前来我科就诊。 现症：胃痛隐隐，缠绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，面色萎黄，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，日行三、四次，舌淡苔白，脉虚弱。辨证：脾胃虚寒，失于温养。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤。药物组成：黄芪30g，桂枝6g，白芍12g，炙甘草6g，阿胶10g，生姜6g，大枣10g。3剂，免煎剂，温开水冲服，早晚空腹分服，一日1剂。 2015年10月19日二诊，患者胃痛缓解，食欲增加，精神转佳，偶泛吐清水，大便渐有形，日行1～2次，舌淡，苔白，脉虚缓，上方加吴茱萸3g，再进3剂。此后守法调治月余，胃痛消失，食欲倍增，面转红润，精神良好，大便成形，日行1次，体质量增加5kg，舌淡红，苔薄白，脉和缓有力。嘱其忌食生冷，勿妄作劳，心平气和，避免生气及情绪激动，动静结合，慎避风寒，不适随诊，及时调理。 按：胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证，多有外感寒邪、饮食所伤、情志不畅和脾胃虚弱等病因引发。本病案慢性胃痛病程长达5年有余，病情缠绵，故从病因上看，是在脾胃虚弱的基础上而发，病性属虚证，根据中医辨证属脾胃虚寒，失于温养。根据《黄帝内经》“虚则补之”“脾欲缓，及食甘以缓之。”及《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”故治以温中健脾、和胃止痛，方用黄芪建中汤，即桂枝汤倍芍药加饴糖(阿胶代)、黄芪。方中黄芪、阿胶、甘草、大枣味甘性温，以温中缓急而补虚，桂枝、生姜味辛，通阳走表而助卫，芍药味酸，敛阴走里而益营，芍药、甘草酸甘化阴，缓急止痛。七药相配，脾胃健运则营卫和、气血生、阴阳调，胃痛自止，诸症悉平。 3、痹证案 张某某，女，26岁，2016年8月5日初诊。 患者产后1月，忽而周身酸痛，体见汗出恶风，纳呆乏力，乳汁不足，大便干，2～3日一行，舌淡苔白，脉沉缓无力。辨证：产后气血亏虚，营阴不足，筋脉失养，不荣而痛。治法：益气和营，宣痹止痛。方药：桂枝新加汤。药物组成：桂枝10g，芍药12g，生姜10g，大枣12g，炙甘草6g，人参10g。3剂，免煎颗粒，开水冲服，早晚空腹分2次服，日1剂。 2016年8月8日二诊：患者身痛顿减，诸症好转，汗出不显，食欲倍增，乳汁见多，大便通畅，日行1次，舌淡苔白，脉沉缓有力。继守前方，再进3剂，身痛消，诸症平。 按：痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病，不通则痛是其基本病机，其病理是本虚标实证，以实为主。而本病案为产后气血亏虚，营阴不足，筋脉失养，不荣而痛，虚多实少，强调得是以虚为主。《伤寒论．辨太阳病脉证并治中》62条云：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”本方以桂枝汤调和其营卫，倍生姜宣通阳气，倍芍药和营养血，加人参补诸虚也。桂枝得人参，大气周流，气血足而百骸理。人参得桂枝通引内外，补营阴而益卫阳，表虚身痛，未有不愈者也。” 4、落枕案 徐某某，女，65岁。2015年11月29日初诊。 患者以“咳嗽、咳痰，伴项背拘禁不舒两天”之主诉就诊。患者自诉1周前出现恶寒发热、鼻流清涕，自服感冒药后，上述症状好转。昨日晨起锻炼后，汗出当风，再次出现恶寒背冷，咳嗽，咳痰，痰白量多，左侧颈项部连及左臂部拘禁不舒，活动不利，纳食可，二便调，眠差。即予桂枝加葛根汤加减治疗，方药如下：葛根30g，桂枝10g，白芍10g，甘草6g，生姜3片，大枣3枚。3剂，水煎，分早、晚空腹温服，1日1剂。嘱患者趁热煎服，盖被微发汗，避风寒，禁生冷、油腻等食物。 2015年12月2日二诊，患者恶寒背冷，咳嗽咳痰明显减轻，左侧颈项部及左臂觉舒，继续予以上方加桑枝巩固疗效：葛根30g，桂枝10g，白芍10g，甘草6g，桑枝10g，生姜3片，大枣3枚。3剂，水煎，分早、晚空腹温服，每日1剂。服药后患者已无恶寒背冷、咳嗽咳痰等症状，且左侧颈项部转动自如，左臂运动灵活，疾病痊愈。 按：患者汗出当风，出现背冷恶风，咳嗽，咳痰，痰白量多，左侧颈项部连及左臂部拘禁不舒，虽在一周前已经外感，但未见传变，属太阳表证兼太阳经气不舒。《伤寒论》第14条说：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”原方加减化裁，疗效神奇。 5、讨论 感冒、胃痛、痹证、落枕虽属不同病证，但桂枝加附子汤、黄芪建中汤、桂枝新加汤、桂枝加葛根汤都是桂枝汤加味变化的桂枝汤类方、它们的共同点都是调和营卫、气血、阴阳，寓方于治的精神在其中，正所谓“外证治之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳”，临床运用，得心应手，效如桴鼓。 |
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